皮膚軟組織感染2012

1、概要概要?皮膚軟組織感染很普遍，一般為輕到中等嚴(yán)重程度，易于通過各種方法加以治愈。病原學(xué)診斷對(duì)于只有輕微癥狀和體征的單純蜂窩組織炎病人常常是困難和沒有必要的。臨床對(duì)感染的嚴(yán)重程度評(píng)估至關(guān)重要。雖然有很多分類方案和法則用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生。但是大多數(shù)臨床評(píng)估是由回顧性研究以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)獲得的。這表明：有明確的與處理方式和臨床結(jié)局相配對(duì)的嚴(yán)重程度測(cè)量法的前瞻性研究的必要性。?目前委員會(huì)推薦伴隨有全身中毒癥狀和體征(e.g.feverhypo

2、thermiatachycardia[heartrate100beatsmin]hypotension[systolicbloodpressure100bpm和低血壓[收縮壓13mgL的需考慮住院治療以及明確病原學(xué)診斷。對(duì)于潛在的嚴(yán)重深部軟組織感染的其他線索還有：（1）與查體不相符的疼痛（2）紫藍(lán)色的大皰（3）皮下出血（4）皮膚腐肉形成（5）皮膚麻木（6）病情迅速進(jìn)展（7）組織積氣。不幸的是這些癥狀和體征常在壞死性感染病程的后期出現(xiàn)。在

3、這些病例中，緊急的外科評(píng)估處理對(duì)診斷和治療都是格外重要的。?在金葡菌Staphylococcusaureus(methicillinresistance)和化膿性鏈球菌Streptococcuspyogenes(erythromycinresistance)中耐藥菌株的出現(xiàn)是一個(gè)不小的臨床問題：因?yàn)樗鼈兪且鹌つw軟組織感染的常見病原體，另外在我們的經(jīng)驗(yàn)用藥中需包括對(duì)抗這些耐藥菌株的成分。輕度皮膚軟組織感染的經(jīng)驗(yàn)用藥可采用半合成青霉素，一

4、代或二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素（AI，即該結(jié)論推薦度為A、證據(jù)質(zhì)量為I級(jí)。后文類推）。但是50％的MRSA（methicillinresistantS.aureus）同時(shí)對(duì)克林霉素耐藥。大多數(shù)社區(qū)獲得性MRSA菌株仍然對(duì)復(fù)方新諾明和四環(huán)素敏感（盡管有報(bào)道使用多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療失敗率為21％）。因此門診病人24－48小時(shí)內(nèi)需謹(jǐn)慎地重新評(píng)估臨床反應(yīng)。正接受抗生素治療的病人的病情進(jìn)展可以由耐藥菌株或者存在之前未認(rèn)識(shí)到的深層的更為嚴(yán)

5、重的感染引起。?嚴(yán)重感染的住院病人或者經(jīng)驗(yàn)用藥后病情仍加重的需在正確的Gram染色、培養(yǎng)和藥敏分析基礎(chǔ)上制定治療策略。由于社區(qū)相關(guān)MRSA菌株的高流行率，兒童的金葡菌感染需考慮耐藥菌株的存在，需使用抗MRSA有效的藥物（eg.萬古霉素vancomycin，利奈唑胺linezolid[惡唑酮類抗菌藥]，達(dá)托霉素daptomycin）（AI）。隨后可根據(jù)藥敏報(bào)告和起始用藥的臨床反應(yīng)降級(jí)使用四環(huán)素和復(fù)方新諾明等。對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的S.pyo

6、genes美國有資料顯示19961998為45%19992001為89％。但是99.5%的菌株仍對(duì)克林霉素敏感，100%對(duì)青霉素敏感。膿皰瘡，丹毒，蜂窩組織炎膿皰瘡，丹毒，蜂窩組織炎?膿皰瘡可由S.aureus&S.pyogenes引起。治療方案的選擇取決于皮損數(shù)目、位置（面部、眼瞼、口唇等）以及是否需要限制感染擴(kuò)散。最佳的局部用藥是莫匹羅星（AI），盡管有過耐藥性報(bào)告。其他如桿菌肽＆新霉素的效果則要差得多。多發(fā)皮損或者局部足于對(duì)抗出血

7、敗血性巴(氏)桿菌。盡管頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松對(duì)出血敗血性巴(氏)桿菌有效，但它們的抗厭氧菌作用不足。對(duì)于輕度青霉素過敏的患者選用頭孢西丁和碳青霉烯類抗生素胃腸外給藥。對(duì)于之前有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者選用多西環(huán)素、復(fù)方新諾明或者氟喹諾酮加上克林霉素。?人咬傷可發(fā)生于意外、故意或閉合拳的磕碰傷。其細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)很復(fù)雜，但包括需氧菌如：鏈球菌、金葡菌、嚙蝕艾肯氏菌，厭氧菌如梭形桿菌屬、消化鏈球菌屬、Prevotella&Pphyromonas。嚙

8、蝕艾肯氏菌對(duì)一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素＆氨基糖甙類耐藥，故首選氨芐西林－舒巴坦或頭孢西丁靜脈給藥。動(dòng)物接觸相關(guān)感染動(dòng)物接觸相關(guān)感染?動(dòng)物接觸相關(guān)的感染盡管很罕見但常常很嚴(yán)重，有時(shí)為致命性，且在診斷上很具挑戰(zhàn)性。由于生物恐怖主義有潛在應(yīng)用炭疽桿菌、土拉熱桿菌、鼠疫耶氏菌的可能性，而早期識(shí)別和治療是必須的，故極大的激發(fā)了開發(fā)快速診斷技術(shù)的興趣。推薦18歲以上未妊娠患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多西環(huán)素或環(huán)丙沙星，以在此用藥階段明確觸犯物（BIII）

9、。?成人或兒童診斷為土拉熱病需接受7－10天氨基糖甙類抗生素特別是鏈霉素或慶大霉素治療。對(duì)于輕癥患者，推薦2周的多西環(huán)素或四環(huán)素治療（BIII）（對(duì)于小于8歲的兒童的用藥將在表中闡述）。腹股溝淋巴結(jié)鼠疫患者需接受10－14天鏈霉素、四環(huán)素或氯霉素治療，且在治療初48小時(shí)內(nèi)需隔離，因?yàn)橛行┎∪丝衫^發(fā)肺型鼠疫（BIII）。?關(guān)于貓抓病的抗生素治療及療效的相關(guān)資料尚無結(jié)論性論斷。僅一小型研究表明使用阿奇霉素比不用藥者淋巴結(jié)消退更快。皮膚桿菌性