血液透析充分性評價

1、血液透析充分性的評價,,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,2,2024年3月27日,血液透析原理,3,血液透析示意圖,2024年3月27日,血液透析原理,4,最早的人工腎,,現(xiàn)在的透析器,Hollow microfiber,2024年3月27日,血液透析原理,6,透析膜,分類

2、 未改良纖維素膜： 同仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜 改良纖維素膜 一、二、三醋酸纖維素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,返回上頁,2024年3月27日,血液透析原理,7,透析器分類,空心纖維型平板型,返回上頁,2024

3、年3月27日,血液透析原理,8,透析器性能,超濾系數(shù)Q = K×TMP×H溶質(zhì)清除效率C = ×Qbi C = ×Qbi＋ ×QF 生物相容性,返回上頁,,,,2024年3月27日,血液透析原理,9,透析器是血液透析的中心部件,慢性腎衰竭病人需要腎臟替代治療排除水

4、分和毒物維持酸堿平衡透析器是血液透析治療的中心部件“人工腎”理想透析器的條件充分透析無毒副作用病人長期預(yù)后好,2024年3月27日,血液透析原理,10,選擇透析器時需要考慮的因素,制造者透析膜溶質(zhì)清除率超濾系數(shù)膜面積預(yù)充量消毒方法,2024年3月27日,血液透析原理,11,選擇質(zhì)量靠得住的廠商,2024年3月27日,血液透析原理,12,2024年3月27日,血液透析原理,13,選擇透析器時需要考慮的因素,制造者

5、透析膜溶質(zhì)清除率超濾系數(shù)膜面積預(yù)充量消毒方法,2024年3月27日,血液透析原理,14,透析膜的種類-1,纖維素膜再生纖維素膜(是葡萄糖多聚體)改良的纖維素膜醋酸纖維素膜(羥基被醋酸根取代)血仿膜(羥基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆蓋聚乙二醇)生物膜(表面覆蓋聚丙烯氰),2024年3月27日,血液透析原理,15,透析膜的種類-2,合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PM

6、MA)乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA),2024年3月27日,血液透析原理,16,選擇生物相容性好的透析膜,生物相容性不好導(dǎo)致急性腎衰竭恢復(fù)延遲機體處于慢性炎癥狀態(tài)上述膜生物相容性依次排列為合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜,2024年3月27日,血液透析原理,17,透析機,聲光報警血透機的報警器聲壓不得小于65dB 三類報警操作報警：黃燈透析參數(shù)報警：紅燈機器故障報警：紅燈…,2024年3月2

7、7日,血液透析原理,18,AAMI標(biāo)準(zhǔn)對監(jiān)測裝置的要求ANSI/AAMI RD5-1992,* 黃色字體者非AAMI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，為特定機器的設(shè)置,2024年3月27日,血液透析原理,19,透析機添加功能,2024年3月27日,血液透析原理,20,透析的其他附屬設(shè)備,使用干粉透析液的設(shè)備透析液過濾器血壓計電腦數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)化學(xué)/熱/熱化學(xué)消毒,2024年3月27日,血液透析原理,21,透析機的發(fā)展預(yù)測,家庭透析集透析器復(fù)用，預(yù)沖液產(chǎn)生

8、，全自動消毒為一體 更多的在線監(jiān)測功能（BIO-FEEDBACK） 更為個體化的透析設(shè)計（PROFILING）,2024年3月27日,血液透析原理,22,擴散,影響擴散清除的因素 濃度差 血流速、透析液流速) 膜面積 膜厚度 電荷 溫度 溶質(zhì)分子量,2024年3月27日,血液透析原理,23,對流,影響對流清除的因素 超濾量 篩系數(shù),2024年3月27日

9、,血液透析原理,24,吸附,影響吸附的因素 電荷 親水性其它吸附方法：化學(xué)吸附、交換樹脂、活性炭、免疫吸附,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,25,適應(yīng)證,急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 其它：如嚴(yán)重高熱、低

10、體溫等,禁忌證,,無絕對禁忌證 下列情況應(yīng)慎用 -顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 -藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 -嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰 -活動性出血 -精神障礙不能配合血液透析治療,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,28,血透充分性定義,與透析相關(guān)的發(fā)病率

11、和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。,,,死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）,Kt/V 小于 1.2 增加患者死亡的危險。 Kt/V 1.8時，比Kt/V1.2時死亡危險減少34%,Shinzato et al Kidney Int 1999; 55: 700-712,n > 150,000 patients,高Kt/V與生存率,32,reference

12、,#,#,#,#,#,*,*p<0.05#p<0.01,Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 884–888,Kt/Vurea與生存率相關(guān),日本，13萬HD病人，1年隨訪結(jié)果,33,關(guān)于Kt/V的指南,Kt/Vurea 至少1.2 (single-pool）[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達到 1.3”],K/DOQI,尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V至少1.2.

13、 女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。,ERA-EDTA,Ref: Tattersall et al, NDT 2007,Kt/V目標(biāo)實現(xiàn)過程中的臨床變化,34,,,目標(biāo)實現(xiàn),透析不充分,透析資源浪費,,,,US Clinic Example 美國臨床案例,,水負荷過多的危害,水潴留,高超濾率,,,,,口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入,高血壓,透析中低血壓,心腦血管疾病,高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療,,,,,,,,透析不充分的表現(xiàn),尿毒素潴

14、留過多：    皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑    貧血癥狀    消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）    精神、神經(jīng)癥狀 鉀、磷潴留過多    高鉀血癥等    鈣沉著水潴留過多    高血壓

15、60;   心功能不全（心衰）    心包炎    肺水腫,監(jiān)測血透充分性的重要性,1. 血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分2. 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)3. 我國尚未廣泛開展血透充分性測定,透析充分性,良好預(yù)后●生活質(zhì)量、社會回歸、患病率、死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,

16、,并發(fā)癥少或無,,,臨床癥狀輕微,,,血透充分性的目標(biāo),,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),病人自我感覺良好適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)沒有明顯的液體負荷(<3%體重)HCO3 - ≥22mmol/L 、輕度高磷血癥,血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),血清白蛋白≥ 35g/L 血色素> 100g/L，Hct>30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/

17、V≥1.3， URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,41,腎功能衰竭時在體內(nèi)蓄積的物質(zhì),物 質(zhì) 尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 尿素、肌酐、胍類

18、多肽和蛋白質(zhì) β2–微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物 糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無機物和化合物 鋁、磷、碳酸根激素 PTH、腎素、利鈉激素氨基酸等

19、 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,,,,尿毒癥毒素的分類,物理化學(xué)特性分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率 分布,提高清除的方法,分類,小分子毒素 12000 + - 多室 特異性吸附系統(tǒng),,,,,尿毒癥毒素測定的代表物,尿毒癥毒素 代表物 說 明小分

20、子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮產(chǎn)物90% 測定簡便中、大分子 β2–微球蛋白 引起透析淀粉樣變、測定方便,,

21、,,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,45,臨床如何評估Kt/V？,46,讀取處方,抽血檢查,處方更新,每次治療，156次/年,每次治療，156 次/年,1次/月，12次/年,實施治療,,,,,透析過程并非一帆風(fēng)順,47,透析過程并非一帆風(fēng)順,,,,各種警報,,血管通路,,各類患者

22、事件,,,各種延誤…,,所有這些缺陷會導(dǎo)致…,,Kt/V自然對數(shù)公式,Kt/V= -1n ( R-0.008×t ) + ( 4-3.5×R )×UF/W ln： 自然對數(shù) R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治療時間(h) UF: 超濾量(L) W： 透析后體重(kg),僅僅每月檢查Kt/V的局限性,49

23、,無法及時評估每次治療傳遞的透析劑量的有效性Kt/V減低卻不能發(fā)現(xiàn)，直到下一次驗血很難判定改善治療的最佳投入方案,血透充分性測定方法,聯(lián)機清除率監(jiān)測 (OCM®)有效、可靠監(jiān)測透析劑量,實時監(jiān)測和控制透析劑量,AK96的Diascan提供在線尿素清除率測量裝置，實時在線檢測尿素清除率/Kt/V了解所有治療、每次治療、每一個患者透析劑量是否合適—— 即便在某些無法驗血的情況,51,Am J Kidney Dis. 200

24、8 Jul;52(1):85-92,清除率監(jiān)測應(yīng)用的測量方法,鈉離子測量法生物化學(xué)法,OCM測量原理,尿素清除率和鈉離子清除率幾乎一致（等值擴散）。電導(dǎo)度與鈉濃度相關(guān),,,Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N, Graf T, Orlandini G, Lange H: Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductiv

25、ity variation. Abstr. EDTA 1999, 249,Error K: ± 5%,OCM測量原理,當(dāng)在透析器上游給予透析液電導(dǎo)度一個脈動變化時，透析器下游電導(dǎo)度的變化因為彌散而低于上游，并且與跨透析器膜彌散的數(shù)量成正比透析液中含有大量的鈉離子，很容易通過電導(dǎo)傳感器測量到,OCM測量原理,OCM測量原理,所以： 我們可以通過人為給予透析器上游透析液電導(dǎo)度一個脈動變化，再測量透析器下游透析液的電導(dǎo)度值

26、 根據(jù)透析器上游和下游的電導(dǎo)度測量值以及血液和透析液的流速，就可計算出鈉離子清除率，也就是尿素的清除率,尿素下降率測定,URR = 100×( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素濃度Ct：透析后尿素濃度,尿素下降率測定評價,優(yōu)點：與Kt/V顯著相關(guān)最簡單的評價血透充分性方法缺點： 不能確定超濾量作用 不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR未考慮殘余腎功能,透析液收集法,優(yōu)點：

27、最好的尿素動力學(xué)檢測方法缺點：透析液收集處理困難 無指導(dǎo)監(jiān)測臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn),β2–微球蛋白下降率測定,β2–微球蛋白分子量11818，對流清除大于彌散清除，β2–微球蛋白下降率測定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。,β2–MG下降率(%)=,Preβ2MG - Postβ2MGPreβ2MG,,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血

28、透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,61,影響血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式殘余腎功能 血流量血管通路再循環(huán) 透析液流量透析后尿素反跳 治療頻率容量及血壓控制 治療時間透析器效能

29、 超濾量其他,營養(yǎng)不良對血透充分性的影響,? BUN,?透析時間,食欲不振,尿毒癥,營養(yǎng)不良,?蛋白質(zhì)/能量攝入,,,,,,,透析器復(fù)用對透析充分性的影響,透析器復(fù)用程序 （手工或自動） 清洗→檢測→消毒→儲存→上機前沖洗檢測內(nèi)容：壓力和總血室容積(TCV),TCV少于基礎(chǔ)值80%，不再復(fù)用,血液再循環(huán)定義,從透析器出口流出的血液，未與組織進行交換，又進入透析器入口進行透析，稱為血液再循環(huán)。,血液再循環(huán),

30、減少重復(fù)循環(huán)的措施,1. 保持動脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄（手 術(shù)、放射學(xué)干預(yù)60%)3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動靜脈通路反接,透析后血標(biāo)本采集時機對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后 對BUN 對Kt/v或 生理學(xué) 評價的時間min 的影響 UR

31、R的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室U

32、KM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間2~3 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血

33、 尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最

34、 佳采血時間,,,,評價血透充分性血樣本采集方法,透析前樣本 - 進針后立即從瘺管針采血樣本，針不要預(yù)沖 - 如瘺管針預(yù)沖 或通過留置導(dǎo)管透析，先抽出10ml血，再收集血樣本，以免污染。透析后樣本 - 透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過高估計透析

35、劑量 - 透析結(jié)束時，超濾率設(shè)置為零。 - 血泵減至50-100ml/min,15秒鐘后，從瘺管針采血3ml測定 - 所有標(biāo)本一起送到實驗室，同批測定,透析低血壓對血透充分性的影響,水潴留,超濾過大、過快,血容量下降,貧血心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病尿毒癥,?透析時間?血流量,血透不充分,,,,,,,,,降低透析低血壓發(fā)生的措施,避免過度超濾減慢超濾率使用單純超濾增加透析液鹽濃度

36、糾正貧血病人教育,透析不充分檢查步驟,Kt/V或URR低,透析方案是否恰當(dāng),否,調(diào)整透析方案透析器類型、透析方式血流速、透析液流速透析時間、頻率,是,治療時間是否完成,是,檢查透析器功能清除率凝血復(fù)用程序,血管通路功能內(nèi)瘺針位置再循環(huán),否,單次,監(jiān)測,經(jīng)常,不順應(yīng)性透析中癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,采集血樣錯誤透前BUN低透后BUN高,目錄,血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床

37、意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測定方法影響血透充分性的因素及其對策血透充分性調(diào)查步驟,2024/3/27,HD 功能組件,73,K/DOQI指南,對于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v〉=1．2或URR〉=65%如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一： ①調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤； ②增加血液透析設(shè)定劑量； ③停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上

38、述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定K t/v的頻率。為了防止血液透析劑量達不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1．3，而相應(yīng)的URR為70％,血透充分性評價頻率,1. 每月評價一次2. 出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評價次數(shù)（1）病人對血透治療順應(yīng)性差，遲到、提前結(jié)束（2）透析中低血壓或心絞痛發(fā)作縮短透析時間（3）調(diào)整血透方案,不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求,Kru<2ml/min/1.73m2 每周3次透析　　spKt/V ? 1.2每周

39、4次透析　　spKt/V ? 0.8 Kru?2ml/min/1.73m2時每周2次透析 spKt/V ? 2.0每周3次透析 spKt/V ? 0.9每周4次透析 spKt/V ? 0.6,一般不推薦每周2次透析，除非Kru> 3ml/min/1.73m2,加強患者教育，提高治療依從性 控制患者透析間期容量增長 定期評估和調(diào)整干體重 加強飲食指導(dǎo)，定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù) 保證血液

40、透析對尿毒癥毒素有效充分清除定期對尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進行評估,達到充分透析的措施,不達標(biāo)者處理流程圖,透前抽血 動靜脈內(nèi)瘺者透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血深靜脈置管者透前先抽取10ml血液并丟棄，再抽血透后抽血 設(shè)定超濾速度為0減慢血流速度至50ml/min維持15s于20s內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本,血標(biāo)本的留取,血管通路評估,再循環(huán)測定是否存在血管狹窄內(nèi)瘺血流速度治療中動靜脈端是否接反內(nèi)瘺穿刺方向是否