腹膜透析充分性的常用指標(biāo)及計(jì)算

1、腹膜透析充分性的常用指標(biāo)及計(jì)算,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科 孫琤,內(nèi) 容,腹膜透析充分性的簡(jiǎn)述及評(píng)估內(nèi)容介紹溶質(zhì)清除狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算總結(jié),一、腹膜透析充分性的簡(jiǎn)述及評(píng)估內(nèi)容介紹,尿毒癥患者開(kāi)始腹膜透析,,腹膜透析患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率,降低腹膜炎的發(fā)生,提高腹透液的生物相容性,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,充分透析,,......,腹膜透析充分性的概念,,透析劑量足夠透析劑量滿意,在此透析劑量

2、下患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高,在此透析劑量下患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失、尿毒癥毒素清除充分,,,評(píng)估這樣的透析劑量？評(píng)估透析充分性？,臨床表現(xiàn),溶質(zhì)清除,營(yíng)養(yǎng)狀況,液體平衡狀況,,,,,腹膜透析充分性的主要評(píng)估內(nèi)容,二、溶質(zhì)清除狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算,（一）肌酐清除率（Ccr）Ccr是臨床上最常用的評(píng)估GFR的方法

3、腎功能明顯減退時(shí)，腎小管代償性分泌Cr → 單純采用Cr計(jì)算GFR會(huì)高估GFR經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的尿素的40-50%可以被腎小管重吸收 → 單純采用尿素計(jì)算GFR會(huì)低估GFRGFR較低時(shí)，采用腎尿素清除率和腎肌酐清除率兩者的算術(shù)平均數(shù)來(lái)計(jì)算殘腎GFR（殘腎Ccr）,Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的計(jì)算公式,每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr,殘腎Ccr(L/周)=,腹膜Ccr (L/周) =,標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr,不同患者體表面積（BSA

4、）和總體水量（V）不同，在評(píng)價(jià)Ccr時(shí)必須考慮BSA與V的影響，用BSA與V對(duì)Ccr進(jìn)行校正；影響V的因素多，臨床上僅用BSA對(duì)Ccr進(jìn)行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184×體重0.425(kg)×身高0.725(cm)標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr=,Kt/V,（二）尿素清除指數(shù)（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析時(shí)間Kt：一定時(shí)間內(nèi)尿素的

5、清除量V：尿素的分布容積（根據(jù)尿素單室動(dòng)力學(xué)模型，尿素均勻分布于全部體液構(gòu)成的單室中，故尿素的分布容積相當(dāng)于患者的體液總量）,每周總Kt/V=（每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天數(shù)每日殘腎Kt/V=每日腹膜Kt/V=,Kt/V的計(jì)算公式,,V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516×年齡(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×體

6、重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)男性兒童：V=0.01×[身高(cm)×體重(kg)]0.68-0.37×體重(kg)女性兒童：V=0.14×[身高(cm)×體重(kg)]0.64-0.35×體重(kg)注：肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良者使用理想體重（理想體重=身高-105）,測(cè)定Ccr、Kt/V的注意

7、點(diǎn)(一),腹膜Kt/V、Ccr的檢測(cè)基于24小時(shí)腹透引流液的容量、尿素、肌酐的測(cè)定。留取方法：將24小時(shí)的透析液收集在一個(gè)大容器內(nèi)，測(cè)量容積，混勻取樣——計(jì)算簡(jiǎn)單測(cè)定每袋透出液的容積(Vi)，在每袋中取樣測(cè)濃度(Ci)再計(jì)算——計(jì)算復(fù)雜,,,分別稱重,記錄總量全部倒入桶內(nèi),,混勻取樣,測(cè)定Ccr、Kt/V的注意點(diǎn)(二),2.測(cè)定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血時(shí)間無(wú)特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血濃度不恒定，溶質(zhì)濃

8、度要反映24小時(shí)的平均水平，故最好在循環(huán)間期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中點(diǎn)時(shí)，NIPD在白天干腹中點(diǎn)時(shí),,,,,CAPD,,,白天存腹,夜間存腹,,,,,,,,CCPD,日間長(zhǎng)時(shí)間存腹,夜間頻繁換液,,,,,,NIPD,,,日間干腹,夜間頻繁換液,,,,,,取血,取血,取血,測(cè)定Ccr、Kt/V的注意點(diǎn)(三),3.較高的葡萄糖濃度影響肌酐值的檢測(cè)，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖會(huì)使肌酐值升高44μmol/L，要校正。

9、 校正肌酐的計(jì)算： 肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖濃度(mg/dl)х肌酐校正因子 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都有自己的校正因子。我們醫(yī)院：0.000515,葡萄糖55mmol/L相當(dāng)于1000mg/dl肌酐44μmol/L相當(dāng)于0.5mg/dl,測(cè)定Ccr、Kt/V的注意點(diǎn)(

10、四),4.檢測(cè)時(shí)，病人處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素、肌酐濃度），腹膜炎治愈至少4周以后,計(jì)算Ccr、Kt/V的實(shí)例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已18月，基本資料如下：注：換算關(guān)系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌酐 1mg/dl=88.4μmol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,,1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖×校正

11、因子=7.1-1050×0.000515=6.56mg/dl2.計(jì)算BSABSA=0.007184×體重0.425(kg)×身高0.725(cm)=0.007184×660.425×1700.725=1.7649(m2)3.計(jì)算V[實(shí)際體重(66kg)與理想體重(170-105=65kg)相差不大]V=2.447-0.09516×年齡(yr)+0.1704×

12、身高(cm)+0.3362×體重(kg)=2.447-0.09516×65+0.1704×170+0.3362×66=47.41,4.計(jì)算每周總Ccr每周總Ccr = 殘腎Ccr+腹膜Ccr= +=(90/25&#

13、215;0.8×7+6364/884×0.8×7)/2+6.56×88.4/884×8.5×7=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：殘腎Ccr 1ml/min=1×10-3×1440×7=10.08L/w,,5.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr==69.27×1.73/1.7649=67.90[L/

14、(w?1.73m2)],,6.計(jì)算每周總Kt/V每周總Kt/V=(每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)×每周透析天數(shù)=( + )×每周透析天

15、數(shù) = (90×0.8/25/47.41+22.49×8.5/25/47.41)×7=(0.060+0.161)×7=1.549 (L),,※2010年版中國(guó)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)△2006年 NFK-K/DOQI,標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr、Kt/V的目標(biāo)值,影響溶質(zhì)清除的因素,（一）非處方因素殘余腎功能體表面積腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性（二）透析處方因素透析方式透析劑量,腹膜平衡試驗(yàn)(

16、Peritoneal equilibration test,PET),（一）標(biāo)準(zhǔn)PET標(biāo)本采集具體過(guò)程（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8～12 h。（2）準(zhǔn)備2.5%腹膜透析液2 L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20 min內(nèi)引流出前夜保留8～12 h的透析液，測(cè)定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0 h。在透析液灌入每400 m

17、l時(shí)，囑患者左右翻身，變換體位。,,（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200 ml透析液，搖動(dòng)2～3次；消毒加藥口用注射器再抽出10 ml透析液，將剩余的190 ml灌回腹腔；留存標(biāo)本并做標(biāo)記。（6）在腹腔保留2 h時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本和收集透析液標(biāo)本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來(lái)，搖動(dòng)腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10 ml。（8）記錄引流量。（9）留取

18、的標(biāo)本同時(shí)送檢測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度,,（二）標(biāo)準(zhǔn)PET計(jì)算和結(jié)果評(píng)估D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ）測(cè)定點(diǎn)A（0 h）= Dcr1/Pcr測(cè)定點(diǎn)B（2 h）= Dcr2/Pcr測(cè)定點(diǎn)C（4 h）= Dcr3/PcrD/D0 =2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 測(cè)定點(diǎn)D（0 h）= PET1/PET1 測(cè)定點(diǎn)E（2 h）= PET2/PET1

19、 測(cè)定點(diǎn)F（4 h）= PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。,,,（三）影響PET結(jié)果的因素殘留量水化作用血漿葡萄糖濃度與腹膜接觸不充分腹腔引流液的處理葡萄糖與肌酐的測(cè)定誤差,計(jì)算PET的實(shí)例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已1月，測(cè)定資料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)×校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)

20、15;0.000515,,測(cè)定點(diǎn)A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003測(cè)定點(diǎn)B（2 h）= Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516測(cè)定點(diǎn)C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656,,,,測(cè)定點(diǎn)D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1測(cè)定點(diǎn)E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51測(cè)定點(diǎn)F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.2

21、85該患者PET提示高平均轉(zhuǎn)運(yùn),,,,何時(shí)測(cè)定PET？基礎(chǔ)PET測(cè)定應(yīng)在PD開(kāi)始2-4周后進(jìn)行每6個(gè)月或腹膜炎痊愈后1個(gè)月或臨床出現(xiàn)超濾改變時(shí),三、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的常用指標(biāo)及計(jì)算,（一）主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment,SGA）一個(gè)有用的、可重復(fù)的評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)一種基于病史和體格檢查的主觀性簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)方法,改良法SGA,1.體重改變（最近6個(gè)月的總改變）

22、2.飲食改變3.胃腸道癥狀4.活動(dòng)能力（營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的功能損傷）,5.并發(fā)癥6. 身體檢查（1）脂肪儲(chǔ)備減少與皮下脂肪消耗（2）肌肉消耗跡象,說(shuō)明：分值越高，代表營(yíng)養(yǎng)越差。營(yíng)養(yǎng)正常：7分，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良：8-15分，重度營(yíng)養(yǎng)不良：≥16分體重變化和體格檢查尤其重要。體重呈穩(wěn)定或上升趨勢(shì)的，應(yīng)視為營(yíng)養(yǎng)良好的表現(xiàn),DPI（daily protain intake） 每日蛋白質(zhì)

23、攝入量） 通過(guò)飲食回顧和記錄反映透析病人DPI 通過(guò)食物成分表、食物計(jì)算軟件計(jì)算DPI 缺點(diǎn)：手續(xù)繁瑣，可靠性、精確性較差,（二）DPI、nPNA、nPCR,,2.PNA（protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率，簡(jiǎn)稱蛋白氮呈現(xiàn)率） 人類氮質(zhì)攝入的95%來(lái)自于蛋白質(zhì)，在穩(wěn)定狀態(tài)下（既非分解也非合成），每日總氮排出可以較好的反映

24、DPI收集24小時(shí)尿液和腹透引流液測(cè)定 比較、追蹤標(biāo)準(zhǔn)化PNA（nPNA）（理想體重或標(biāo)準(zhǔn)體重等標(biāo)準(zhǔn)化）,,,nPNA的計(jì)算公式,Randson公式 PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46)UNA(g/d)為尿液、腹膜透析液中的總尿素Bergstrom公式PNA(g/d)=20.1+7.5×UNA 透析液中蛋白質(zhì)丟失量未知PN

25、A(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白質(zhì)丟失量(g)修正的Broah公式PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丟失量(g)V：液體總量UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時(shí)尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時(shí)透出液引流量(L)]÷100標(biāo)準(zhǔn)體重=V/0.58nPNA[g/(kg?d)]=PNA×0.58/

26、V,,,3.PCR（protain catabolic rate，蛋白質(zhì)分解代謝率） 可以評(píng)估DPI（穩(wěn)定的透析病人，PCR與DPI的相關(guān)系數(shù)為0.6）,PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46)UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時(shí)尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時(shí)透出液引流量(L)]÷100nPCR[g/(kg?d)]=PCR×0.58

27、/V,計(jì)算nPNA、nPCR的注意點(diǎn)（一）,為什么需要標(biāo)準(zhǔn)化？ 人體蛋白質(zhì)的需要主要決定于無(wú)水腫和脂肪的身體體重，因而PNA、PCR常常以體重的一些指標(biāo)來(lái)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，如實(shí)際體重、理想體重、標(biāo)準(zhǔn)體重即從尿素分布容積派生出的體重(V/0.58)。2.PNA、PCR與DPI的關(guān)系 PNA及PCR均可估算DPI PCR僅考慮了蛋白質(zhì)代謝，而未考慮蛋白質(zhì)的丟失 當(dāng)透析液丟失蛋白量>15g/d時(shí)

28、，PNA=PCR+蛋白丟失量 目前認(rèn)為PNA比PCR更能反映DPI,計(jì)算nPNA、nPCR的注意點(diǎn)（二）,3.使用計(jì)算公式的條件是氮平衡，若機(jī)體處于非氮平衡狀態(tài)（應(yīng)激、感染等高分解代謝狀態(tài)、生長(zhǎng)期兒童）不能使用，故對(duì)于住院病人應(yīng)用受限。4.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估需要綜合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人體測(cè)量數(shù)據(jù)等四項(xiàng)指標(biāo)分析得出，四項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者視為營(yíng)養(yǎng)狀況良好,計(jì)算nPNA、nPCR的注意點(diǎn)（三）,5.Kt/V與nPN

29、A的關(guān)系 Kt/V與nPNA呈正相關(guān)。 提示：隨著溶質(zhì)清除的增加，可以改善食欲，增加飲食蛋白質(zhì)的攝入，或者Kt/V與PNA僅為數(shù)學(xué)關(guān)聯(lián)，二者有共同的分子和分母,計(jì)算nPNA、nPCR的實(shí)例,65歲男性患者CAPD（2000ml×4次/天）18月，基本資料：,,1.UNA(g/d)=[尿尿素(mg/dl)×24小時(shí)尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時(shí)透出液引流量(L)]÷1

30、00 =(252×0.8+63×8.5)/100=7.371(g/d)2.腹透引流液蛋白質(zhì)丟失量(g/d)=1.1×8.5=9.35(g/d)3.PNA(g/d)=15.1+6.95×UNA+透析液中蛋白質(zhì)丟失量(g) =15.1+6.95×7.371+9.35 =75.67(g/d)4.nPNA[g/(kg?

31、d)]=PNA×0.58/V =75.67×0.58/47.41=0.93[g/(kg?d)],,5.PCR(g/d)=10.76×(UNA+1.46) =10.76×(7.371+1.46) =95.02(g/d)6.nPCR[g/(kg?d)]=PCR×0.