洛陽勞動能力鑒定確認審批表

1、洛陽市勞動能力鑒定確認洛陽市勞動能力鑒定確認(審批審批)表姓名張三張三性別性別男身份證身份證號碼410XXXXXXXXXXX參加工參加工作時間作時間19XX年X月X日繳費繳費年限年限30年病退類別?病退病退?退職退職所患疾病胃癌一寸一寸近期近期免冠免冠照片照片所住醫(yī)院河科大第一附屬醫(yī)院聯(lián)系人聯(lián)系人張XX與被鑒定人與被鑒定人關(guān)系父子聯(lián)系電話聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX鑒定人家庭住址洛陽市西工區(qū)洛陽市西工區(qū)XX小區(qū)小區(qū)XX棟XX門需提供的

2、材料個人個人承諾書承諾書?單位單位承諾書承諾書□個人個人申請書申請書?身份證身份證復印件復印件?花名花名冊□殘疾證殘疾證復印件復印件□病案號病案號00000112223單位公單位公示證明示證明□診斷診斷證明證明?病歷病歷復印件復印件提交份數(shù)提交份數(shù)1病歷病歷總頁數(shù)總頁數(shù)10參保信息個人個人編碼編碼個人社保編號開始開始時間時間?正常正常社保編碼單位單位編碼編碼（經(jīng)辦機構(gòu)填寫）繳費年限終止終止時間時間個人個人參保參保狀態(tài)狀態(tài)□欠費□欠費單位

3、單位初審初審及公及公示后示后意見意見（經(jīng)辦機構(gòu)填寫）主管領(lǐng)導：主管領(lǐng)導：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日報送報送單位單位意見意見（經(jīng)辦機構(gòu)填寫）報送人：報送人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日附件附件2：病退休病退休(職)鑒定個人誠信承諾書鑒定個人誠信承諾書申請人姓名：人姓名：張三，身份，身份證號碼：XXXXXXXXXXX，我已仔我已仔細閱讀細閱讀《洛陽市《洛陽市職工病退工病退鑒定告知定告知書》及有關(guān)》及有關(guān)

4、鑒定標準，理準，理解其內(nèi)容，符合申解其內(nèi)容，符合申報條件。我條件。我鄭重承重承諾：本人所提供的個人信息、：本人所提供的個人信息、證件、病件、病歷復印件、復印件、診斷證明等材料真明等材料真實、準確，并自、準確，并自覺遵守遵守勞動勞動能力能力鑒定的各定的各項規(guī)項規(guī)定，定，誠實誠實守信、守信、嚴守紀律，律，絕不弄虛作假。不弄虛作假。對因提供有關(guān)病因提供有關(guān)病歷材料不材料不實或違反勞動勞動能力能力鑒定紀律規(guī)定所造成的后果，本人自愿承定所造成的后