放射源與射線裝置安全和防護報告表

1、放射源與射線裝置安全和防護年度評估報告表（年度）一、輻射工作單位基本信息單位名稱：法定代表人（或負責人）：電話：單位地址：聯(lián)系人：電話：傳真：Email：輻射安全許可證號：粵環(huán)輻證【】許可種類與范圍：有效期至：二、輻射安全與防護輻射安全與防護管理機構(gòu)名稱：負責人：學(xué)歷：專業(yè)：電話（手機）：輻射工作人員數(shù)量：取得相應(yīng)環(huán)保培訓(xùn)合格證人數(shù)：個人劑量監(jiān)測人數(shù)：三、放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)：（枚）其中Ⅰ類源：枚Ⅱ類源：枚Ⅲ類源：枚Ⅳ類源：

2、枚Ⅴ類源：枚廢舊放射源：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類源：枚處理情況：廢舊放射源：Ⅳ類、Ⅴ類源：枚處理情況：在用射線裝置：總數(shù)：臺Ⅰ類：臺Ⅱ類：臺Ⅲ類：臺銷售放射源或射線裝置情況：2013年共銷售放射源射線裝置枚臺（內(nèi)打√）———3———2、輻射工作人員是否熟悉環(huán)保部門應(yīng)急電話12369、公安部門應(yīng)急電話110，衛(wèi)生部門應(yīng)急電話1203、是否配備并能正常使用輻射監(jiān)測儀器和防護器材（無（無須配備的選否）否）4、有否發(fā)現(xiàn)輻射污染與輻射異常情況5、是否進行

3、過應(yīng)急演習(xí)6、最近一次輻射監(jiān)測是何時：年月日（五）警示（五）警示標志與安全防志與安全防護裝置的情況裝置的情況是否1、是否正確懸掛規(guī)范、醒目的電離輻射警示標志2、屏蔽設(shè)施、安全連鎖、工作指示燈等安全防護裝置是否正常3、移動、使用放射源與射線裝置時是否設(shè)置控制區(qū)與監(jiān)督區(qū)（六）放射源的安全與防（六）放射源的安全與防護（無放射源的（無放射源的單位不需填寫）位不需填寫）是否1、放射源的保管是否有專人負責2、是否建立放射源使用臺賬3、不在用的放射源