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1、同濟(jì)大學(xué)離退休人員醫(yī)療補(bǔ)助申請表同濟(jì)大學(xué)離退休人員醫(yī)療補(bǔ)助申請表填表日期20年月日姓名性別年齡原部門聯(lián)系電話手機(jī)號職稱職務(wù)□離休□退休校內(nèi)工號患何種疾病本人月總收入就診醫(yī)院詳述本次醫(yī)療幫困的內(nèi)容：（可附復(fù)印病史）目前生存狀況：□健在□去世原退休單位審核意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：申請單位蓋章：20年月日同濟(jì)大學(xué)離退休人員醫(yī)療補(bǔ)助申請表同濟(jì)大學(xué)離退休人員醫(yī)療補(bǔ)助申請表填表日期20年月日姓名性別年齡原部門聯(lián)系電話手機(jī)號職稱職務(wù)□離休□退休校內(nèi)工號患何
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