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1、省直工傷人員工傷復(fù)查鑒定表省直工傷人員工傷復(fù)查鑒定表姓名出生年月性別身份證號(hào)碼單位名稱單位類別貼小二寸照片單位聯(lián)系人及電話被鑒定人聯(lián)系電話工傷時(shí)間工傷部位上次鑒定時(shí)間上次鑒定結(jié)論申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目1.傷殘等級(jí)□2.生活自理障礙程度□3.因果關(guān)系:4.輔助器具配置用人單位意見(公章)年月日主管部門意見(公章)年月日勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)受理意見(公章)年月日注:①申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目3.4項(xiàng)的,在該欄目空白處填寫具體項(xiàng)目名稱;無主管部門的可不簽署意見。②此鑒
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