第十五屆中國(guó)科學(xué)家論壇出席確認(rèn)表docx

1、（第1頁共1頁）第十五屆中國(guó)科學(xué)家論壇出席確認(rèn)表（加蓋公章，填寫后連同匯款憑證復(fù)印件及時(shí)傳真至組委會(huì)）姓名性別性別職務(wù)職務(wù)年齡年齡郵箱郵箱單位名稱單位名稱通訊地址通訊地址郵編郵編電話傳真?zhèn)髡媸謾C(jī)手機(jī)姓名性別性別職務(wù)職務(wù)年齡年齡郵箱郵箱電話傳真?zhèn)髡媸謾C(jī)手機(jī)參與形式參與形式兩院院士□主辦單位成員□特邀嘉賓□VIP貴賓□推薦項(xiàng)目推薦項(xiàng)目科技創(chuàng)新單位（個(gè)人）先進(jìn)事跡□科技創(chuàng)新品牌（項(xiàng)目）□科技創(chuàng)新發(fā)明成果（技術(shù)）□推薦理由推薦理由（創(chuàng)新技術(shù)、創(chuàng)

2、新成果、創(chuàng)新項(xiàng)目、創(chuàng)新管理及獲得的榮譽(yù)等，請(qǐng)另附紙）簽字（蓋章）：題目：交流論文交流論文申請(qǐng)交流演講□參加論文評(píng)選□申報(bào)中國(guó)好技術(shù)申報(bào)中國(guó)好技術(shù)□，技術(shù)名稱：申報(bào)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室共建申報(bào)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室共建□，名稱：成果展覽：成果展覽：圖文展覽□實(shí)物展臺(tái)□視頻展播□企業(yè)專場(chǎng)：企業(yè)專場(chǎng)：新產(chǎn)品、新技術(shù)新聞發(fā)布會(huì)□新項(xiàng)目專家論證□專題活動(dòng)：專題活動(dòng)：成果轉(zhuǎn)化與投融資對(duì)接專項(xiàng)活動(dòng)□成果及項(xiàng)目推介會(huì)□會(huì)員：?jiǎn)T：中國(guó)科學(xué)家論壇理事會(huì)成員□申請(qǐng)分論壇申請(qǐng)分論壇

3、□申請(qǐng)中國(guó)科學(xué)家活動(dòng)周地方承辦事宜□共享共建共享共建產(chǎn)學(xué)研戰(zhàn)略合作單位□區(qū)域及行業(yè)產(chǎn)學(xué)研示范單位□特別申請(qǐng)?zhí)貏e申請(qǐng)媒體采訪：媒體采訪：聯(lián)合采訪□現(xiàn)場(chǎng)采訪□優(yōu)先申請(qǐng)優(yōu)先申請(qǐng)戰(zhàn)略合作□指定機(jī)構(gòu)□指定推薦用品□贊助支持□協(xié)辦單位□專場(chǎng)主辦□體驗(yàn)專場(chǎng)□晚會(huì)冠名□總冠名□注：注：1、請(qǐng)?jiān)凇醮颉?，參評(píng)資料、相關(guān)文件及論文請(qǐng)寄送至組委會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人；2、此表復(fù)印有效，請(qǐng)用規(guī)范字體填寫。（第1頁共1頁）第十五屆中國(guó)科學(xué)家論壇出席確認(rèn)表（加蓋公章，填寫后連

4、同匯款憑證復(fù)印件及時(shí)傳真至組委會(huì)）姓名性別性別職務(wù)職務(wù)年齡年齡郵箱郵箱單位名稱單位名稱通訊地址通訊地址郵編郵編電話傳真?zhèn)髡媸謾C(jī)手機(jī)姓名性別性別職務(wù)職務(wù)年齡年齡郵箱郵箱電話傳真?zhèn)髡媸謾C(jī)手機(jī)參與形式參與形式兩院院士□主辦單位成員□特邀嘉賓□VIP貴賓□推薦項(xiàng)目推薦項(xiàng)目科技創(chuàng)新單位（個(gè)人）先進(jìn)事跡□科技創(chuàng)新品牌（項(xiàng)目）□科技創(chuàng)新發(fā)明成果（技術(shù)）□推薦理由推薦理由（創(chuàng)新技術(shù)、創(chuàng)新成果、創(chuàng)新項(xiàng)目、創(chuàng)新管理及獲得的榮譽(yù)等，請(qǐng)另附紙）簽字（蓋章）：題

5、目：交流論文交流論文申請(qǐng)交流演講□參加論文評(píng)選□申報(bào)中國(guó)好技術(shù)申報(bào)中國(guó)好技術(shù)□，技術(shù)名稱：申報(bào)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室共建申報(bào)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室共建□，名稱：成果展覽：成果展覽：圖文展覽□實(shí)物展臺(tái)□視頻展播□企業(yè)專場(chǎng)：企業(yè)專場(chǎng)：新產(chǎn)品、新技術(shù)新聞發(fā)布會(huì)□新項(xiàng)目專家論證□專題活動(dòng)：專題活動(dòng)：成果轉(zhuǎn)化與投融資對(duì)接專項(xiàng)活動(dòng)□成果及項(xiàng)目推介會(huì)□會(huì)員：?jiǎn)T：中國(guó)科學(xué)家論壇理事會(huì)成員□申請(qǐng)分論壇申請(qǐng)分論壇□申請(qǐng)中國(guó)科學(xué)家活動(dòng)周地方承辦事宜□共享共建共享共建產(chǎn)學(xué)研戰(zhàn)略合作單