申報(bào)中藥飲片醫(yī)保配售服務(wù)定點(diǎn)藥店基本信息表

1、申報(bào)中藥飲片醫(yī)保配售服務(wù)定點(diǎn)藥店基本信息表編號(hào)藥店名稱所屬連鎖公司納入醫(yī)保年月醫(yī)保結(jié)算代碼藥店地址（寫(xiě)明交叉路口）所在區(qū)、縣街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)藥店法人代表藥店負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)模式連鎖直營(yíng)（）連鎖加盟（）非連鎖（）是否具有經(jīng)營(yíng)中藥飲片資質(zhì)是（）否（）本店人員合計(jì)人執(zhí)業(yè)中藥師人中藥技師人中藥師人中藥調(diào)劑員人飲片品種數(shù)飲片配售場(chǎng)所面積有無(wú)獨(dú)立倉(cāng)庫(kù)中藥飲片經(jīng)營(yíng)情況有（）無(wú)（）2012年中藥飲片銷售額2013年中藥飲片銷售額2年中藥飲片累計(jì)銷售額中藥飲片配售

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