浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表

1、浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表（2010年12月修訂）身份證號(hào)碼姓名性別出生年月既往病史1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他：受檢者確認(rèn)簽字：主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：二寸照片右：右：矯正度數(shù)裸眼視力左：矯正視力左：矯正度數(shù)檢查者色覺(jué)檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：色覺(jué)檢查圖名稱：?jiǎn)紊R(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)）紅（）黃（）綠（）藍(lán)（）紫（）眼科眼病檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：血壓kpa檢查者發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神

2、經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾腎內(nèi)科其它醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：身高厘米體重千克頸部皮膚面部關(guān)節(jié)脊柱四肢外科其它檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：聽(tīng)力左耳米右耳米檢查者嗅覺(jué)檢查者耳鼻喉耳鼻咽喉醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：唇腭牙齒（齒缺失————————————）是否口吃口腔科其它醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：胸部透視醫(yī)師簽名：肝臟功能主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）說(shuō)明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，

3、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫(xiě)合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)單說(shuō)明原因。浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表（2010年12月修訂）身份證號(hào)碼姓名性別出生年月既往病史1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他：受檢者確認(rèn)簽字：主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：二寸照片右：右：矯正度數(shù)裸眼視力左：矯正視力左：矯正度數(shù)檢查者色覺(jué)檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：色覺(jué)檢查圖名稱：?jiǎn)紊R(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)）紅（）黃（）綠（

4、）藍(lán)（）紫（）眼科眼病檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：血壓kpa檢查者發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾腎內(nèi)科其它醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：身高厘米體重千克頸部皮膚面部關(guān)節(jié)脊柱四肢外科其它檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：聽(tīng)力左耳米右耳米檢查者嗅覺(jué)檢查者耳鼻喉耳鼻咽喉醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：唇腭牙齒（齒缺失————————————）是否口吃口腔科其它醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：胸部透視醫(yī)師簽名：肝臟功能主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）說(shuō)明：1.“既