廣東省教師資格申請人員體格檢查表(2013年修訂版)

1、—1—廣東省教師資格申請人員體格檢查表（2013年修訂）市縣(區(qū))申請資格種類姓名性別年齡民族籍貫身份證號碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話貼相片處既往病史（項目見說明）本人簽名：(以上空白處由申請人如實(shí)填寫)右右右裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒五官科其他醫(yī)師意見:簽名:身高厘米體重千克淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部外科其他醫(yī)師意見:簽名:—2—血壓營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肝腹部

2、器官脾內(nèi)科其他醫(yī)師意見:簽名:血常規(guī)肝功五項（谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項）腎功三項化驗(yàn)檢查(附化驗(yàn)單)血糖類風(fēng)濕因子尿常規(guī)淋球菌梅毒螺旋體滴蟲僅限申請幼兒教師資格婦科檢查念球菌醫(yī)師意見：簽名：胸部透視醫(yī)師簽名:體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名:年月日體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院蓋章年月日說明：1.既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。2.體檢表中“體檢結(jié)論”欄，要有