佛山市定期領(lǐng)取工傷保險待遇資格認證表

1、佛山市定期領(lǐng)取工傷保險待遇資格認證表領(lǐng)取人員身份(打√)：□14級傷殘職工□供養(yǎng)親屬姓名性別身份證號碼固定電話手機號碼戶籍地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼個人信息(必填)居住地址省市縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼定期領(lǐng)取工傷保險待遇人員本人簽名（指模）：年月日定期領(lǐng)取工傷保險待遇資格審驗情況經(jīng)辦人(必須填寫)協(xié)查機構(gòu)聯(lián)系電話(必須填寫)備注協(xié)查意見：是否健在：（）是，（）否。協(xié)查機構(gòu)（蓋章）年月日備注：此表可在社保經(jīng)辦機構(gòu)的網(wǎng)站上下載。1

2、.非現(xiàn)場驗證的須提供此表。2.協(xié)查機構(gòu)指居住地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或戶籍管理部門或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。3.請各協(xié)查機構(gòu)辦理異地協(xié)查認證簽署“協(xié)查意見”時，填寫經(jīng)辦人、聯(lián)系電話等信息后加蓋公章。4.申辦人應(yīng)如實申報死亡、失蹤、再婚等情況。以非法手段騙取工傷保險待遇的，依法追回其全部非法所得，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。5.協(xié)查機構(gòu)蓋章后，將本表寄回順德區(qū)社會保險基金管理局工傷保險科（地址：廣東省佛山市順德區(qū)大良