城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程圖

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程圖參保登記、變更、費(fèi)用征收業(yè)務(wù)流程參保登記、變更、費(fèi)用征收業(yè)務(wù)流程編制征繳計(jì)劃核定繳費(fèi)基數(shù)變更編制報(bào)表參保人參保人員變員變更單位變更整理和傳遞繳費(fèi)信息落實(shí)相關(guān)待遇參保人員變動(dòng)單位參保需提供以下資料：(1)單位執(zhí)業(yè)證件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)、工商、稅務(wù)登記證件；(2)填寫(xiě)社會(huì)保險(xiǎn)登記表一式兩份(3)單位上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)決算報(bào)表(4)上月職工工資發(fā)放花名冊(cè)；(5)退休人員退休

2、金發(fā)放花名冊(cè)。參保單位人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)在當(dāng)月辦理變動(dòng)登記手續(xù)；由單位出具人員變動(dòng)申請(qǐng)，并提供任職、退休、調(diào)入、調(diào)出、死亡、出境等相關(guān)變動(dòng)資料。參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理變更登記手續(xù)，并提供變更文件、人員安置處理方案及職工名冊(cè)等資料若有醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)，需提供欠費(fèi)處理方案及相關(guān)法律手續(xù)。個(gè)人參保需提供以下資料：1、城鎮(zhèn)戶(hù)口登記簿與個(gè)人身份證原件、復(fù)印件；2、填寫(xiě)個(gè)人基礎(chǔ)信息表3、提供人事檔案資料4、一寸

3、免冠近照四張5、領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡。根據(jù)繳費(fèi)單位職工和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放花名冊(cè)(社會(huì)化發(fā)放的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明)，核對(duì)參保人數(shù)按照統(tǒng)計(jì)口徑核實(shí)單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)金額，填寫(xiě)繳費(fèi)核定通知單，經(jīng)復(fù)核送審以個(gè)體身份參保的人員繳費(fèi)工資基數(shù)為全市上年度職工社會(huì)平均工資。依據(jù)核定的數(shù)額，按季編制參保單位征繳計(jì)劃，開(kāi)具當(dāng)季“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳通知單”或“委托收款通知單”、財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的“收款收據(jù)”等結(jié)算憑證，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)銀行托收，也可由繳費(fèi)單

4、位或個(gè)人以銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金形式繳納。保費(fèi)征收信息必須三日內(nèi)通知記錄處理、待遇支付等內(nèi)部各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，以此確定相關(guān)待遇。對(duì)按時(shí)足額繳費(fèi)的單位和個(gè)人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定記入個(gè)人賬戶(hù)資金、落實(shí)待遇享受對(duì)欠費(fèi)單位或個(gè)人，欠費(fèi)期內(nèi)應(yīng)暫停計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)資金和待遇享受，待補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，通知恢復(fù)待遇享受資格并記個(gè)人賬戶(hù)。定期匯總、分析、上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，適時(shí)提出加強(qiáng)和改進(jìn)保費(fèi)征繳工作的意見(jiàn)和建議。住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算流程住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算流程匯總編匯

5、總編制信息制信息撥付住院醫(yī)付住院醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)審核住院核住院資料提交住院提交住院資料提交住院提交住院資料單位或個(gè)人位或個(gè)人結(jié)算費(fèi)用醫(yī)院集中結(jié)算費(fèi)用本地入院：本地入院：由參?；颊呋蚱溆H屬于當(dāng)日(急診于次日)持入院證和醫(yī)?？?證)到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院登記手續(xù)；醫(yī)院核實(shí)身份后于1個(gè)工作日內(nèi)采用電話(huà)或傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)确绞綀?bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院:參?；颊咝柁D(zhuǎn)本地上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案需轉(zhuǎn)

6、外地定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)?？坪歪t(yī)務(wù)（科）處簽章，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院。異地入院異地入院:參?；颊弋惖刈≡褐委煹?，應(yīng)于三日內(nèi)電話(huà)或短信向醫(yī)保關(guān)系所在的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)患者姓名、單位、住院醫(yī)院及科室、入院診斷、聯(lián)系電話(huà)等有關(guān)情況。參?；颊叱鲈簳r(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院與參保人員結(jié)清住院醫(yī)療費(fèi)中屬于自費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；屬于統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員

7、醫(yī)療補(bǔ)助支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院集中向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參?；颊咭蚣卑Y、急救或批準(zhǔn)轉(zhuǎn)異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，先由參保個(gè)人或其所在單位與定點(diǎn)醫(yī)院全額結(jié)清后，自出院之日起60日內(nèi)持規(guī)定的結(jié)算資料和收據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算的醫(yī)院或個(gè)人，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的時(shí)間內(nèi)提供要求報(bào)送的結(jié)算資料包括患者住院期間病床上和醫(yī)院門(mén)匾前照片各一張和紙質(zhì)資料:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、診斷建議書(shū)、住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票、患者簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、住

8、院病歷復(fù)印件、出院病情證明等。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳受理、驗(yàn)收并登記相關(guān)資料，提交審核，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出審核初步意見(jiàn)，填寫(xiě)扣除費(fèi)用的項(xiàng)目、金額和撥付金額表，經(jīng)復(fù)審后，送審計(jì)稽核科簽章。審核中發(fā)現(xiàn)需進(jìn)一步待核實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)并到醫(yī)院查閱病歷、收據(jù)存根等相關(guān)記錄；針對(duì)存在的問(wèn)題，要定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院座談會(huì)，通報(bào)有關(guān)情況并責(zé)令限期整改。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)院提交的待支付費(fèi)用相關(guān)資料后，按照規(guī)定支付合理的醫(yī)療費(fèi)用（定點(diǎn)醫(yī)院未