胸痛病人檢查和分析

1、胸痛病人檢查和分析,,內(nèi) 容,概述胸痛的臨床分析思路高危胸痛診治胸痛“快速通道”小結(jié),概 述,胸痛是急診患者就診常見的主訴，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、病情輕重不一。一些致命性疾病具有診斷困難、救治時(shí)間窗短、療效及預(yù)后完全時(shí)間依賴性等特點(diǎn)。首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師，應(yīng)盡快將具有生命威脅的胸痛甄別出來，使患者得到及時(shí)有效救治,流行病學(xué),27.4,0.1,0.2,63.5,2009年在北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)“急診胸痛注冊(cè)研究

2、”，n=5666,主動(dòng)脈夾層,非心源性胸痛,胸痛中心,“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多學(xué)科（包括ＥＭＳ、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低ST段抬高心肌梗死(STE

3、MI)再灌注治療時(shí)間，縮短STEMI住院時(shí)間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再次住院次數(shù)，減少不必要的檢查費(fèi)用，減少誤診、漏診及過度治療,改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度我們國家在2011年也發(fā)布了第一個(gè)“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí),胸痛臨床分析思路,心臟疾病 心血管性

4、 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼

5、吸系統(tǒng)及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病

6、 胸壁疾病 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病

7、 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸痛的病因分析,急

8、性胸痛診斷思路,結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶學(xué)檢查、血?dú)?、超聲、CT、MRI等）進(jìn)行診斷重要的是鑒別胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，并判斷其危險(xiǎn)程度,病史詢問：有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛發(fā)生的時(shí)間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩、咽喉部、左下頜和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛，位于胸

9、骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患側(cè)的劇烈胸痛,胸痛的部位,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，可伴有壓迫感或窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)，呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感,影響胸痛的因素（1）,心絞痛和心肌梗死均常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，但心絞痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，靜息或含服硝酸甘油片常迅速緩解；心

10、肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片無效心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛，常因運(yùn)動(dòng)而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛，常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征，則用紙袋回吸自身呼出的氣體后，胸痛可緩解,影響胸痛的因素（2）,胸痛的伴隨癥狀（1）,胸痛伴咳嗽：多見于氣管、支氣管、胸膜胸痛伴吞咽困難：多見于食管

11、、縱隔疾病胸痛伴有咯血：多見于肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛伴有深吸氣或打噴嚏加重：見于胸椎病變,胸痛有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛伴有特定的體位而緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的伴隨癥狀（2）,若胸痛起病急劇并迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常，則提示致

12、命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,胸痛的伴隨癥狀（3）,既往史,有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,高危胸痛的臨床表現(xiàn),癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項(xiàng)：暈厥，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛呼吸： 呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難神志： 差于正常循環(huán)：心率小于40 次/分或大于110次/分，血壓＜90/60mmHg，全身濕冷心電圖： S

13、T段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常血氧飽和度：小于90%,“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)。中國心血管病研究2011，9（5）：325-334,圖1 急診室胸痛救治流程,EMS：Emergency Medical Service,高危胸痛診治,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占急診室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、自發(fā)性食管破裂,（一）急性冠脈綜合征,ACS的診斷：依據(jù)缺血性胸痛+心電圖

14、改變+心肌壞死標(biāo)記物不穩(wěn)定型心絞痛（ UA ）：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高NSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高在ACS中，STEMI發(fā)病率25%，UA和NSTEMI發(fā)病率75%。如能及時(shí)識(shí)別與治療，大多數(shù)UA和NSTEMI病情可趨向于穩(wěn)定,心肌壞死標(biāo)記物的變化規(guī)律,cTnI及CK-MB >7hr不增

15、高，陰性預(yù)測(cè)性高；cTnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較CK-MB高,“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)。中國心血管病研究2011，9（5）：325-334,圖2 明確ACS救治流程,EMS：Emergency Medical Service,（二）主動(dòng)脈夾層,指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延展、剝離是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%多見于中老年患者，呈突

16、發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部,分 型,DeBakey Ⅰ型,DeBakey Ⅱ型,DeBakey Ⅲ型,Stanford A型,Stanford B型,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓動(dòng)脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變,,,,,,,,病 因,主動(dòng)脈 夾 層,80%AD患者有高血壓,如Marfan綜合征,最多見的為主動(dòng)脈縮窄,心導(dǎo)管檢查、

17、IABP等,診 斷,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲 CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%,治 療,急救處置：呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定者，立即行氣管插管、機(jī)械通氣，如發(fā)生心臟壓塞應(yīng)急診開胸手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，初始治療主要是止痛和降壓，常用嗎啡止痛，血壓控制目標(biāo)為120/80mmHg±內(nèi)科治療：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)采用靜脈給藥。常用藥物：降壓藥（首選硝普鈉 ）、負(fù)性肌力藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。心率60～70

18、次/分±介入治療: 帶膜支架置入術(shù)外科治療：人工血管置入術(shù),（三）肺栓塞（PE）,PE是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和/或分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征栓子多為血栓，絕大部分來自下肢深靜脈，少部分來自骨盆、右心腔和上肢靜脈栓子亦可為空氣（人工氣腹）、脂肪（長(zhǎng)骨骨折）、羊水（分娩）等,多數(shù)表現(xiàn)無特異性1/3典型病例表現(xiàn)為肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血大塊肺栓塞或反復(fù)栓塞致重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引

19、起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，迅速出現(xiàn)暈厥、呼吸衰竭、低血壓或休克，甚至猝死,臨床表現(xiàn),輔助檢查,D-二聚體：初步篩選ECG特征性改變： SIQⅢTⅢ X線胸片：見梗死部位呈楔形致密影血?dú)夥治觯旱脱跹Y超聲檢查：右心室擴(kuò)大、右房壓力升高、肺動(dòng)脈高壓、下腔靜脈增寬；下肢靜脈超聲多普勒肺動(dòng)脈CTA放射性核素通氣/灌注肺掃描：肺通氣正常，而灌注缺損，是最有價(jià)值的無創(chuàng)性方法肺動(dòng)脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”,治 療,一般治療：主要是對(duì)癥支持治療溶

20、栓治療：癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)14d內(nèi)溶栓仍有效?？蛇x擇rt-PA ，尿激酶抗凝治療：至少連用5d，一般7天。可選擇普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉（選擇性Ⅹa因子抑制劑），并配合口服抗凝；口服抗凝治療：至少3月，如口服華法令片，需檢測(cè)PT-INR（2～2.5），或利伐沙班介入治療：有導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)預(yù)防PE再發(fā)：靜脈濾網(wǎng)植入術(shù),DVT需長(zhǎng)期抗凝治療人群,1. 伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT

21、2. 無明顯誘因的首次發(fā)作DVT3. 首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）4. 反復(fù)多次發(fā)作的DVT,（四）張力性氣胸,張力性氣胸又稱高壓性氣胸常見于較大肺泡的破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂,裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣,臨床表現(xiàn),癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸，全身發(fā)紺，煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)昏迷體征：視診病側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低；觸診胸

22、部、頸部和上腹部皮下氣腫；叩診病側(cè)胸部呈高度鼓音；聽診病側(cè)呼吸音消失,胸部X線檢查：顯示胸膜腔大量積氣和皮下氣腫、縱隔氣腫，病側(cè)肺完全萎陷，氣管和心臟偏移至健側(cè)胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出。抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但停止抽氣癥狀又很快再次加重,診 斷,治 療,緊急胸腔排氣減壓：用大號(hào)針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，可見氣體噴射而出，收到排氣減壓效果胸腔閉式引流：經(jīng)急救處理后，應(yīng)作胸腔閉式引流縱隔氣腫和皮下氣腫：一般不需處理，對(duì)極

23、少數(shù)嚴(yán)重的縱隔氣腫患者應(yīng)做切排手術(shù)治療：如胸腔閉式引流后漏氣仍嚴(yán)重，呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早開胸探查,自發(fā)性食管破裂是指各種原因?qū)е率彻芮粌?nèi)壓力突然增高，使食管壁全層縱行撕裂破裂部位以食管下段多見,（五）自發(fā)性食管破裂,誘因：酗酒、暴飲暴食后劇烈嘔吐是最常見的誘因，70~80%的病例發(fā)生在劇烈嘔吐后。分娩、用力排便、劇咳、食管遠(yuǎn)端梗阻性病變等性質(zhì)：劇烈的撕裂樣疼痛，一般止痛劑不能緩解部位：與食管破口的位置有關(guān)，食管上段破裂為胸痛

24、，中段破裂為腹痛，下段破裂為腹痛和背痛加重因素：吞咽動(dòng)作或深呼吸時(shí)疼痛加重,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫：空氣和胃內(nèi)容物從食管破口逸入縱隔，形成縱隔氣腫、縱隔炎和縱隔膿腫皮下氣腫：氣體經(jīng)縱隔至面部、頸部和胸部形成皮下氣腫氣胸、液氣胸、膿胸：縱隔胸膜破裂后可繼發(fā)氣胸、液氣胸、膿胸，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥休克,診 斷,胸部X光檢查：90%病例有一側(cè)或雙側(cè)氣胸或液氣

25、胸、皮下氣腫和縱隔氣腫?？诜煊皠┟浪{(lán)后可見造影劑經(jīng)食管破口逸入周圍組織或胸膜腔內(nèi)診斷性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物殘?jiān)?，化?yàn)檢查淀粉酶增高，口服美藍(lán)后可見藍(lán)色胸水，即可確診為食管破裂,治 療,一旦確診，立即給予抗休克、抗感染治療盡早手術(shù),胸痛患者：心肌梗死病史、無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者院前就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)

26、；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 急救調(diào)度中心：了解呼救者情況；決定需要首先處理的問題；調(diào)度救援系統(tǒng)；必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 救護(hù)車：院前監(jiān)測(cè)急救與轉(zhuǎn)送 醫(yī)院急診室或胸痛中心：急診心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、介入治療知情同意時(shí)間是醫(yī)院內(nèi)影響再灌注時(shí)間的主要因素,,胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分,小 結(jié),胸痛是臨床常見癥狀，病因復(fù)雜，病種多樣。既可以是良性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥?？焖?、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛