腎動脈狹窄(ras)的治療進展

1、腎動脈狹窄（RAS）的治療進展Advance in Renal Artery Stenosis,,腎動脈狹窄的病因?qū)W,動脈粥樣硬化性病變（65～70％）纖維肌性發(fā)育異常大動脈炎（Takayasu’s disease)腎動脈血栓主動脈瘤結(jié)節(jié)性多動脈炎神經(jīng)纖維瘤創(chuàng)傷,RAS的臨床診斷線索,30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓起病6個月內(nèi),進展迅速的高血壓對三種以上全量降壓藥仍不能控制的高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療

2、效果不滿意III～IV級高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其它血管疾病應(yīng)用ACEI后腎功能惡化反復(fù)發(fā)作的肺水腫老年人不明原因的氮質(zhì)血癥,RAS的無創(chuàng)檢查,多普勒超聲核素檢查常規(guī)腎圖（準(zhǔn)確性差）服用開博通后腎圖敏感性92％，特異性78％雙腎動脈狹窄，腎功能下降者準(zhǔn)確性大大降低CTA及MRA（敏感性、特異性可達90％以上）其它：血漿腎素活性測定，開博通激發(fā)試驗等,RAS的有創(chuàng)檢查,腎動脈造影－“金標(biāo)準(zhǔn)”對狹窄遠

3、端的逆行充盈或側(cè)枝循環(huán)也能較好地觀察結(jié)合腎靜脈取血測定不同側(cè)腎素活性，判斷單側(cè)RAS術(shù)后的療效,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,,

4、病變隨時間進展40～50％病變會進展大部分病變會進展為完全閉塞，伴腎功能減退 狹窄>60%的病變 12個月后增加 5％± 3％ 24個月后增加11％± 6％藥物控制高血壓不能阻止RAS進展和腎功能的減退！,RAS的自然進程,,多普勒超聲觀察170例病人（共295支腎動脈），并隨訪33個月

5、 病變進展?fàn)顩r 3年 5年

6、 所有病變的進展（％） 35 51 60%病變的進展（％） 49 預(yù)測因子 RR 95%CI

7、 SBP>160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3 狹窄>60%

8、 1.9 1.2-3.0 結(jié)論：RAS的進展是一直存在的，在高血壓、糖尿病 以及高度狹窄的病人中進展更快。,RAS的自然進程,Caps MT et al. Circulation 1998,98:2866-72,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率

9、較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,,,,RAS是死亡率增加的獨立預(yù)測因子,3987名患者行腎動脈造影 發(fā)病情況 單側(cè)RAS 雙側(cè)RAS (狹窄>75%) 4.8％ 0.8％ 4年生存率 無RAS RAS

10、 單側(cè)RAS 雙側(cè)RAS 89％ 57％ 59％ 47％ RAS的嚴(yán)重程度 4年生存率 50％ 70% 75％ 68% >95%

11、 48%,Conlon et al. Kidney Int,2001Oct:60(4):1490-7,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病治病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導(dǎo)致高血壓導(dǎo)致腎功能惡化導(dǎo)致充血性心力

12、衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable Angina,,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable Angina,Khosla S et

13、al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS血管重建指征,難控制的高血壓進展性腎功能不全反復(fù)發(fā)作充血性心力衰竭單側(cè)RAS并有GFR10ml/min 雙側(cè)RAS或孤立腎（單個功能腎）RAS GFR75%,RAS血管重建方法,手術(shù)單獨PTRA PTRA + STENTS操作成功率96％～100％術(shù)后較好地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)對腎動脈開口病變療效優(yōu)于PTA并發(fā)癥少再狹窄率低長期保護腎功能,RAS支架術(shù)后對血

14、壓的影響,,RAS支架術(shù)后對腎功能的影響,,時間－（1/SCr)曲線由上至下分別表示RAS支架術(shù)后腎功能改善、穩(wěn)定、惡化的變化趨勢,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術(shù)后對腎功能的影響,Figure . Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine measured before and af

15、ter renal artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure. (F.U 20± 11m) Negative and positive slopes depict deteriorating and improving renal function, res

16、pectively.,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術(shù)后對腎功能的影響,61名RAS支架術(shù)后患者隨訪21± 11個月 Improved Stable Worse正常肌酐水平(74%) 93% 7%肌酐水平增高

17、(26%) 19% 50% 31% (Cr >1.5mg/dl),Guerrero B et al. Am J Cardiol 2002;90:63H,RAS支架術(shù)后 20～30％患者腎功能惡化 ，與術(shù)前腎功能水平有關(guān)。,,,RAS支架術(shù)后對腎功能的影響,Krishna RS TCT2003,RAS支架術(shù)后對腎功能的影響,,N Engl J Med 2001;344

18、:410-7,Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity) × 100,N Engl J Med 2001;344:410-7,,Conclusion:RI value of at least 80 before revascularization was a strong

19、 predictor of worsening renal function and a lack of improvement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis.,N Engl J Med 2001;344:410-7,,,,,,,,RAS>50% AND: Progress

20、ive Renal DysfunctionESRD or CRI,Bilateral High-grade RASSolitary KidneyACEI-induced Uremia,,,Kidney size>7.5cm,,,,,Med Rx,RI>80,,,Intervention,,Repeat function assessment 4-6m,,Significant progress,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,YES,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,,,,Krishna RS TCT2003,,,,,RAS支架術(shù)后再狹窄,6個月時再狹窄發(fā)生率<15% 1年后較少發(fā)生再狹窄。,Before,8 m post stent,,腎動脈支架術(shù)的并發(fā)癥,腎小動脈膽固醇結(jié)晶栓塞(Atheroembolism),粥樣硬化斑塊表面潰破，膽固醇栓子栓塞在遠端小動脈自發(fā)脫落有創(chuàng)或介入性診治操作導(dǎo)致

22、主動脈和心臟手術(shù)、主動脈造影、心內(nèi)插管、PTCA或PTRA，IABP，CPR或外傷等。手術(shù)時間長、病變復(fù)雜、器械的型號選擇不當(dāng)容易促發(fā)。,Atheroembolism的易患人群,老年人，年齡>60歲，尤其是男性；嚴(yán)重的主動脈及其分支粥樣硬化；臨床合并高血壓、腎功能不全；外周及腦血管疾病、主動脈瘤等；纖溶酶的使用－AMI、PE。,,,臨床表現(xiàn),腎功能惡化輕重不一多數(shù)表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)腎功能進行性惡化（3－8周）相對穩(wěn)定或無

23、癥狀的腎功能不全嚴(yán)重高血壓蛋白尿，甚至 腎病綜合征血尿,腎外表現(xiàn) 皮膚：網(wǎng)狀青斑 足趾：“蘭趾綜合征” 腹部：潰瘍、腸出血、 腸梗阻等 其它：發(fā)熱、體重下降、 肌痛、頭痛等,遠端保護裝置distal protection device,濾網(wǎng): filtersEPI deviceAngioguardMednov

24、aOthers,,保護球囊（Protection balloon）Percusurge device,Aspiration,,,Distal Protection,? Debris retrieved in all patients.(n=28)? Particles = 98.1 ± 60 (13 to 208).? Size = 201 ± 76 µ (38 to 6,206 µ

25、).,,,Particles composed of:Atheromatous plaquesCholesterol coresNecrotic coresFibrinThrombiPlateletsMacrophage foam cell,Auckland experience,試驗內(nèi)容37名缺血性腎病患者46支腎動脈開口病變行支架術(shù)術(shù)中用Angioguard作遠端保護結(jié)論：隨訪一年，95％患者腎功能穩(wěn)定或改善

26、只有5％患者的腎功能呈下降趨勢沒有急進性腎功能惡化發(fā)生,Holden A. EURO PCR 2003,Distal Protection DevicesINDICATIONS,All patients? Maybe in the futureSelective indications AT LEAST:Eldly patientsPatents w/ CRI, Scr>1.4mg/dlIschemic neph

27、ropathyBilateral RASSolidary and single functional kidneyAorta disease or renal ostial diseaseDM?,總 結(jié),RAS，尤其是動脈硬化性RAS是中老年終末期腎病的常見原因之一；介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以使大多數(shù)病人的血壓得到控制，腎功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；腎小動脈膽固醇栓塞是術(shù)后腎功能惡化的原因之一；使用遠端保護裝置可以減少栓塞