[教育]胰島素自身免疫綜合征

1、病例匯報(bào),,,患者，男性，74歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高12年，反復(fù)出現(xiàn)低血糖1年,現(xiàn)病史,患者于2000年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.2mmol/l，此后多次查空腹血糖波動(dòng)在7-8mmol/l，無(wú)多尿、多飲，消瘦、煩渴癥狀，診斷為“2型糖尿病”，口服 “消渴丸5粒，3/日，二甲雙胍0.5，2/日,中藥等”治療，空腹血糖控制在7-9mmol/l。 2010-11月患者因“腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)”，術(shù)前換用人胰島素治療，術(shù)后改為“優(yōu)泌林70/30 早14

2、u，晚14u，出現(xiàn)過(guò)睡前低血糖癥，后調(diào)整為優(yōu)泌林70/30 早18-20u皮下注射”長(zhǎng)期應(yīng)用，監(jiān)測(cè)空腹血糖5-6mmol/l，偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l，但無(wú)心慌、胸悶、饑餓、出汗癥狀，未在意。,現(xiàn)病史,2011-12月患者再次手術(shù)，應(yīng)用胰島素泵控制血糖，血糖控制差，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)夜間饑餓、心慌、出汗，進(jìn)食可緩解，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：夜間0點(diǎn)-6點(diǎn)血糖2-4mmol/l，白天血糖10-16mmol/l，OGTT試驗(yàn)提示4次胰島素

3、均超過(guò)1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-肽11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，復(fù)測(cè)胰島素1次仍升高，IAA-IgG陽(yáng)性，我院巴建明教授遠(yuǎn)程會(huì)診，考慮胰島素自身免疫綜合征，自2012-1-6停用胰島素及口服降糖藥，停藥后10天內(nèi)仍有6-7次夜間低血糖反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖3mmol/l左右，需加餐方可緩解，停藥半月后至今未再出現(xiàn)心慌饑餓,癥狀。,現(xiàn)病史,近半年來(lái)患者體重降低4kg，無(wú)明顯多尿、口渴、多飲，未再出現(xiàn)

4、夜間心慌、出汗、饑餓癥狀，3個(gè)月前測(cè)糖化血紅蛋白8.7%，空腹胰島素322uIU/ml；10天前測(cè)糖化血紅蛋白9.8%，空腹胰島素243.9uIU/ml，患者一直無(wú)毛發(fā)脫落、皮膚變黑，無(wú)視物不清、足部麻木、疼痛，無(wú)腹瀉便秘交替。,胰島素變化趨勢(shì) 醫(yī)院2011-12至2012-8-10,腹部超聲（2011-12) ：肝、胰、脾無(wú)異常，膽囊多發(fā)息肉。胰島素（2012-5）322.3uIU/L?？崭寡牵?012-8）13.96mmol

5、/l，胰島素（2012-8）243.9uIU/L。糖化血紅蛋白（2012-5）8.7%；（2012-8）9.8%。,2012-1-6停用胰島素,既往史：2010年11月及2011年12月兩次性腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)，余無(wú)特殊。個(gè)人史：20歲結(jié)婚，育有3子，妻子患有高血壓，3個(gè)兒子健康。家族史：父母去世，母親曾患有糖尿病，2個(gè)弟弟患有糖尿病。,查體,血壓：110/60mmHg，BMI：22kg/㎡。全身皮下脂肪薄，全口義齒，心肺腹未

6、見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)肢體感覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)病理征陰性。,入院后輔助檢查,2012-8-15 我院隨機(jī)血糖：19mmol/l。尿常規(guī)：尿糖定性試驗(yàn)1000mg/dl，尿酮體試驗(yàn)陰性。血、大便常規(guī)正常。血生化：葡萄糖13.57mmol/L、無(wú)機(jī)磷0.73mmol/L、糖化血清蛋白384.2umol/L、TG 0.50mmol/L、LDL 2.20mmol/L、HDL1.36mmol/l，肝腎功能正常。,入院后輔助檢查,

7、糖化血白蛋白27.19%；糖化血紅蛋白9.8%；尿微量尿白蛋白/肌酐<8mg/g；ESR 8mm/h；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陰性；IAA 、ICA 、GAD結(jié)果未回；查真胰島素、脂聯(lián)素未回。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊 心電圖正常范圍。,輔助檢查,皮質(zhì)醇節(jié)律,75gOGTT延長(zhǎng)試驗(yàn),饑餓試驗(yàn),饑餓24小時(shí)患者未出現(xiàn)低血糖癥，監(jiān)測(cè)最低末梢血糖8.2mmol/L。,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),胰島素耐量試驗(yàn),

8、諾和靈R共靜脈泵入8u（1.5h）即出現(xiàn)低血糖2.35mmol/l，靜脈泵入0.7~1.0u/h血糖基本能維持于7~9mmol/l。,正常餐試驗(yàn),腫瘤標(biāo)志物,骨代謝,血清IgG亞類四項(xiàng),入院診斷：,1.2型糖尿病 2.低血糖原因待診 胰島素自身免疫綜合征？ 3.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后,查房目的,明確診斷 指導(dǎo)下一步治療,病史特點(diǎn)：,1、男性，74歲。2、糖尿病史12年，口服降糖藥治療10年，血糖控制

9、尚可。3、1年半前換用胰島素，半年前反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)示夜間0點(diǎn)-6點(diǎn)血糖2-4mmol/l；OGTT試驗(yàn)：4次胰島素均超過(guò)1000uIU/ml(3-17)。IAA陽(yáng)性。近半年停用胰島素、口服藥，未在出現(xiàn)低血糖癥。復(fù)查空腹胰島素逐漸下降。,高胰島素血癥的鑒別診斷,內(nèi)分泌學(xué) （廖二元主編）,胰島素自身免疫綜合征,IAS是以進(jìn)食后反應(yīng)性低血糖或空腹低血糖、高胰島素血癥和與胰島素結(jié)合的自身抗體為特征 的自身免疫性疾病。一旦胰島素

10、從復(fù)合物中大量解離，便導(dǎo)致低血糖癥。本病多伴發(fā)其他自身免疫病，部分患者有使用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史，含巰基藥物可導(dǎo)致胰島素結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)生自身抗體。低血糖發(fā)作與飲食無(wú)關(guān)，常很嚴(yán)重，常表現(xiàn)高血糖與低血糖交替發(fā)生。該患者低血糖表現(xiàn)、胰島素水平高、IAA陽(yáng)性比較符合，此患者近半年未再出現(xiàn)低血糖，并且靜脈應(yīng)用胰島素抵抗不明顯，不太支持。,B型胰島素抵抗綜合征,多有肥胖，黑棘皮樣表現(xiàn)，有伴發(fā)內(nèi)分泌自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病、艾迪生

11、病和非內(nèi)分泌惡性疾病如：SLE、RA、SS等自身免疫病，可有針對(duì)胰島素受體的抗體存在，可有胰島素抵抗和高胰島素血癥存在，可有TgG增加，對(duì)自身抗原、抗核抗體或DNA產(chǎn)生的各種自身抗體，包括胰島素受體抗體，胰島素受體抗體具有多克隆性，亦可具有擬胰島素作用，導(dǎo)致空腹低血糖，本病人查需進(jìn)一步排除。,胰島素拮抗激素缺乏,胰升糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇和甲狀腺激素缺乏都可引發(fā)低血糖癥。單獨(dú)促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏、垂體前葉功能減退，如席漢病，自