[學(xué)習(xí)]腹膜透析并發(fā)癥及處理方法

1、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理方法,腹膜透析的合并癥總論1,腹膜透析管相關(guān)合并癥腹膜透析管移位腹膜透析液引流障礙腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)合并癥,腹膜透析的合并癥總論2,感染性合并癥腹膜炎 隧道炎 外口炎感染性合并癥腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染,腹膜透析的合并癥總論3,非感染性合并癥和伴隨疾病水平衡紊亂 心血管系統(tǒng)疾病炎癥和感染 營養(yǎng)不良鉀代謝異常非 鈣磷代謝異常

2、糖代謝異常和脂代謝異常腹膜生理結(jié)構(gòu)的變化,腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1,出血：在插管后最初的幾次透析中出現(xiàn) 原因 腹壁小血管出血 手術(shù)中仔細(xì)止血 砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應(yīng)用疼痛：插管后會陰部、膀胱或直腸疼痛 原因 插管太深，透析管尖端刺激臟器 兩周后即會自動消失,腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2,漏液： 原因 透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；開始透析時輸入

3、液量太多 漏液多發(fā)生在插管后1個月內(nèi)。 手術(shù)中仔細(xì)操作，插管數(shù)天后再進(jìn)行透析，,腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥3,感染：透析管皮膚出口處感染， 原因 外部污染、反復(fù)牽拉導(dǎo)管外段 主要細(xì)菌 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、壓痛、滲出 局部細(xì)菌培養(yǎng)，用針對葡萄球菌的抗生素，調(diào)整用藥，加強(qiáng)對導(dǎo)管的護(hù)理，每日用滅菌液洗出口周圍皮膚并保持干燥。,極好的出口

4、,,出口處感染,,,,,隧道感染,表現(xiàn) 疼痛、紅腫、膿性分泌物處理 分泌物細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng) 抗菌素治療 出口處換藥注意：有并發(fā)腹膜炎的可能,透析管流通障礙1,透析管位置不當(dāng)： 原因：位置過淺；位置過深 將透析管插入正確的位置。透析管阻塞： 原因： 纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、 含有肝素的透析液反復(fù)抽吸沖洗。 銅線制成的探針，徐徐插

5、入透析管內(nèi)進(jìn)行疏通。,透析管流通障礙2,透析管移位隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動。,腹痛1,腹膜透析過程中出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛。透析液質(zhì)量不佳或pH值過低(低于5.5)刺激腹膜，通過透析液加溫或增加緩沖劑出液時腹膜被吸入導(dǎo)管透析液入液速度過快導(dǎo)管腹腔端形成包囊,腹痛2,醋

6、酸鹽透析液比乳酸鹽透析液容易發(fā)生腹痛。在透析過程中出現(xiàn)慢性腹痛，提示腹膜受機(jī)械或化學(xué)刺激，口服消炎痛，或放盡腹內(nèi)透析液，注入1％利多卡因 消化性潰瘍，也可引起腹痛。,肺部感染,腹膜透析時腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功能障礙。在此基礎(chǔ)上，加上長期臥床，尤其是水負(fù)荷過多的情況下，老年患者容易發(fā)生墜積性肺炎。尿毒癥患者由于機(jī)體抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的發(fā)生率也高。預(yù)防的措施包括鼓勵病人深吸氣，坐位時輸液，減少入液量

7、。,非感染性并發(fā)癥 疝氣,種類 腹股溝疝、臍疝、切口疝原因 腹壓增高、腹膜薄弱點(diǎn)處理 減少腹壓：減少灌入量 減少活動量 腹膜休養(yǎng)：血透過渡 手術(shù)治療：疝修補(bǔ)手術(shù),非感染性并發(fā)癥 胸腹漏,腹透液通過裂孔進(jìn)入胸腔表現(xiàn) 胸悶、憋氣（突然） 腹透液引流減少 胸片、B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液（突發(fā)）處理 改血透 經(jīng)過一段時間，

8、裂孔封閉，還可腹透,非感染性并發(fā)癥 水平衡紊亂,發(fā)生率最高的問題表現(xiàn) 水腫、胸悶、咳嗽、夜間憋醒 血壓增高、體重增加 短時間內(nèi)“長胖”處理 控制飲食鹽和水的攝入 增加超濾：,非感染性并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥 飲食攝入不足 丟失增加低鈉血癥 稀釋性 真性低鈉酸中毒,非感染性并發(fā)癥 背痛,原因 腹腔灌

9、透析液，人體重心前移 脊柱、肌肉負(fù)擔(dān)加重 本身有骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松 營養(yǎng)不良、肌肉無力處理 改變透析處方、方式 鍛煉,非感染性并發(fā)癥 血性和乳糜性腹透液,腹透液呈血性 沖洗腹腔（溫度稍低） 有無炎癥腹透液呈乳糜性,非感染性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥,胰腺炎胃蠕動減弱胃食道返流,非感染性并發(fā)癥 心血管病發(fā)癥,低血壓 脫水過多 心臟收縮及舒張功能

10、減弱充血性心衰 水平衡紊亂,非感染性并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥,血糖增高非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰島素 2.5%腹透液2l 7—10IU 胰島素丟失水溶性維生素丟失蛋白,腹膜超濾功能低下1,CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復(fù)雜，認(rèn)為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長期透析致腹膜透析效能下降，長期使用同一批號的醋酸鹽透析

11、液以及嚴(yán)重的腹膜炎，透析液pH值太低，導(dǎo)管刺激，藥物等因素有關(guān)。,腹膜超濾功能低下2,臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為兩型： 1型:與間皮微絨毛喪失和細(xì)胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加； 2型，與腹腔多發(fā)性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為通透性減低。1型是可逆性的，停止一段時間即可恢復(fù)超濾功能，但如繼續(xù)透析，會發(fā)展為2型，2型不可逆。,腹膜超濾功能低下3,1型的處理如下：①暫

12、停腹透，讓腹膜“休息”數(shù)日或數(shù)周后可減少其通透性。②減少透析周期時間，如將CAPD交換時間減為2～3小時，次數(shù)增加到6—7次，晚間腹腔不保留透析液，將CAPD為CCPD，增加晚間交換次數(shù)，縮短每次保留時間，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③與使用醋酸鹽透析液有關(guān)者，改用乳酸鹽透析液。④近年有報告，認(rèn)為鈣離子拮抗劑能改善超濾率。⑤磷脂酰膽堿是一種表面活化劑，在透析液中加入該藥，可改善腹膜的超濾率。,腹膜炎,腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影

13、響腹透發(fā)展的主要障礙。在80年代，腹膜炎的發(fā)生率為每病人年發(fā)生1.3次。國外報道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過良好培訓(xùn)的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。,腹透并發(fā)腹膜炎與外科性腹膜炎對比,盡管手術(shù)過程中腹腔暴露于空氣中，但外科手術(shù)并發(fā)腹膜炎罕見，而腹透僅輕微污染即可致腹膜炎。腹透時，即使是局部污染，由于透析液的存在，細(xì)菌很快蔓延至整個腹腔，但中毒癥狀少見，多無發(fā)熱，早期癥狀和體征可很輕。腹透的腹膜

14、炎的血培養(yǎng)常陰性。腹透液變得混濁可使腹透中的腹膜炎得以早期診斷。腹透中抗菌藥可直接通過透析管注入腹腔。腹透的腹膜炎和外科性腹膜炎相比，其病程較為良性,腹膜炎的不良后果,腹膜炎輕者雖易于控制，但對于腎衰晚期患者來說，是一種額外的消耗，重者可死亡。腹膜炎時，透析液中蛋白質(zhì)丟失增多，為平時的5-10倍。腹膜炎后，纖維蛋白的堵塞，發(fā)生透析管梗阻，是流通不暢的最主要原因。反復(fù)發(fā)生腹膜炎不但會使腹膜粘連和增厚，而且會造成腹腔分隔，使腹膜

15、的有效透析面積減少。腹膜的透析效能降低，超濾失敗，這是造成腹透失敗的最常見原因。,腹膜炎的病因?qū)W,尿毒癥使病人的免疫功能受損。作為天然屏障的皮膚被透析管的植入而損害。透析液的低pH和高滲透壓是主要原因。透析管持續(xù)存在于腹腔內(nèi)可損害機(jī)體的防御。透析過程中的連接易使細(xì)菌污染管腔。,腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌1,革蘭陽性菌 55-80％凝固酶陰性葡萄球菌

16、 35-70％ 金黃色葡萄球菌 10-25％ 鏈球菌群 3-15％ 腸球菌 3-10％多種革蘭陽性菌 0-4％厭氧菌 0

17、-4％真菌 0-5％分支桿菌 0-1％,腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌2,革蘭陰性菌 17-30％ 大腸桿菌 4-10％綠膿桿菌

18、 5-10％克雷伯桿菌屬 1-5％不動桿菌屬 0-4％腸桿菌屬 0-3％沙雷菌屬 0-3％多種革蘭菌 0

19、-6％,細(xì)菌侵入腹腔主要途徑：,經(jīng)透析管管腔經(jīng)出口處——皮下隧道腸腔細(xì)菌經(jīng)過腸壁血液中細(xì)菌隨血流到腹腔經(jīng)子宮——輸卵管但臨床上絕大多數(shù)的腹膜炎是經(jīng)透析管管腔污染所致。從使用Y型和O型管組后，腹膜炎的發(fā)生率便大大降低，可推斷經(jīng)管腔污染是最主要的。,體液免疫和細(xì)胞免疫1,體液免疫因素主要包括IgG,C3和纖維連接蛋白.IgG主要調(diào)理吞噬革蘭陽性細(xì)菌。C3主要調(diào)理革蘭陰性細(xì)菌。腹透液中IgG和C3的濃度不到其血中濃度的2％，

20、不同病人之間的差異較大，這可能是導(dǎo)致不同病人腹膜炎發(fā)生率不一樣的原因之一。,體液免疫和細(xì)胞免疫2,細(xì)胞免疫是腹腔抵抗外來微生物的主要部分，包括巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞和間皮細(xì)胞。巨噬細(xì)胞是未感染的透出液中主要的白細(xì)胞，是腹腔防御外來細(xì)菌的第一道防線。腹膜間皮細(xì)胞覆蓋在整個腹腔的表面，并分泌表面活性物質(zhì)（卵磷脂），炎癥介質(zhì)（前列腺素），膠原和彈性蛋白等，在腹腔局部防御中起重要作用。,透析削弱腹腔局部防御的因素：,透析液

21、的低pH值和高滲透壓：可損傷吞噬細(xì)胞的功能。更換透析液的頻度：導(dǎo)致吞噬細(xì)胞的趨化，吞噬和殺傷功能減低。透析液的塑料顆粒：可降低吞噬細(xì)胞的殺傷功能。,腹膜炎的臨床表現(xiàn)取決于許多因素,致病菌的種類和致病力，透析管感染的存在與否，腹腔局部防御功能，診斷和治療是否及時和有效等,腹膜炎的臨床表現(xiàn),透出液混濁 腹痛腹部不適 惡心，嘔吐腹瀉

22、 寒戰(zhàn)發(fā)熱 腹部壓痛反跳痛 引流障礙,引出透析液混濁的原因,感染性腹膜炎透出液嗜酸性白細(xì)胞增多透出液中性粒細(xì)胞增多血性透出液纖維乳糜腹腔內(nèi)炎癥（膽囊炎，胰腺炎，闌尾炎）腹瀉,腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查,透出液的白細(xì)胞計數(shù)和分類涂片細(xì)菌培養(yǎng)普通血瓊脂平板培養(yǎng) 濾過培養(yǎng) Bactec血培養(yǎng)瓶培養(yǎng) 破壞

23、白細(xì)胞后再培養(yǎng),腹膜炎的診斷,腹膜炎的診斷必須具備下列三項(xiàng)中之兩項(xiàng)： 腹痛和/或反跳痛。透出液混 濁，白細(xì)胞數(shù)大于100個/mm3。透出液中分離出致病菌。 在使用此標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)除外腹腔臟器的活動性炎癥，如膽囊炎，闌尾炎，腸道息室炎等。,化學(xué)性腹膜炎,在用一些質(zhì)量不好的透析液時或用一些不合格的萬古霉素。可出現(xiàn)一些腹膜炎的臨床表現(xiàn)。如腹痛，透出液混濁，通常這些癥狀在成批病人中出現(xiàn)。透出液的白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞多

24、小于50％。細(xì)菌培養(yǎng)陰性，更換另一批合格的透析液后癥狀即可消失。,腹膜炎的治療1,通常從出現(xiàn)臨床癥狀到培養(yǎng)出致病菌需24-48小時，因此，常不等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，在留取標(biāo)本后，應(yīng)憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)立即開始處理，對于僅有腹痛或透出液混濁者，先看透出液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是否增高才決定是否治療。但對腹痛兼有透出液混濁者，應(yīng)立即開始治療。,腹膜炎的治療2,多數(shù)學(xué)者主張先給予3次快速腹腔沖洗以清除炎癥產(chǎn)物，緩解癥狀。即用1.5％葡萄糖透析液100

25、0-2000ml（以病人能耐受為度），每升透析液內(nèi)加肝素8mg，輸入腹腔后，不留腹即放出，連續(xù)3次。然后選用抗菌素治療。透出液白細(xì)胞＞100/mm3 ,中性粒細(xì)胞＞50％ ，則感染性腹膜炎,并開始抗生素治療.,腹膜炎的治療3,只有透析液混濁而沒有其他癥狀的患者,可在得到細(xì)胞計數(shù)分類和革蘭氏染色結(jié)果后→決定是否治療.如白細(xì)胞計數(shù)無增多,分類中不是以中性粒細(xì)胞為主,且革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌→不予治療.如透析液的細(xì)胞中嗜酸性粒細(xì)胞＞10

26、％,且革蘭氏染色陰性→不必抗生素治療.,腹膜炎的治療4,頭胞唑啉→1克/袋 qd 復(fù)達(dá)欣→1克/袋 qd慶大霉素→0.6mg/kg/袋 qd 肝素→0.2ml/袋,腹膜炎的治療5,若培養(yǎng)結(jié)果為多種革蘭氏陰性菌的混和感染，則要考慮腹腔內(nèi)臟器病變的可能，必要時行外科檢查。若培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌，停用第一代頭胞菌素。復(fù)達(dá)欣必須在體外藥敏結(jié)果的指導(dǎo)下應(yīng)用。,腹膜炎的治療6,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性可停用復(fù)達(dá)欣，用第一代

27、頭孢菌素，療程2周。細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，應(yīng)停用頭孢，改用氨芐青霉素，125mg/L。,腹透并發(fā)腹膜炎時如何護(hù)理1,進(jìn)行規(guī)范腹膜透析操作，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，是減少腹膜炎發(fā)生率，提高療效，避免不良后果的關(guān)鍵措施。①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。③透析液在腹腔內(nèi)留置期間，要夾閉透析管道。,腹透并發(fā)腹膜炎時如何護(hù)理2,④保持腹膜透析管皮膚出口處清潔干燥，用無菌紗

28、布覆蓋，每日更換敷料，并消毒皮膚和透析管連接處。⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。⑥早期診斷：在應(yīng)用抗生素液1000—2000mL。加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時，繼續(xù)作CAPD。必要時靜脈給予抗生素，總療程不宜超過兩周。聯(lián)合用量時應(yīng)警惕出現(xiàn)霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙類抗生素者應(yīng)注意避免出現(xiàn)耳毒性。,腹透并發(fā)腹膜