[教育]血液透析過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥及處理

1、血液透析過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥及處理,北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院于仲元,血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥分類(lèi),技術(shù)故障與意外急性并發(fā)癥維持性透析患者并發(fā)癥血液透析通路并發(fā)癥,血液透析技術(shù)故障與意外,透析器（膜）破裂透析器凝血透析液溫度過(guò)高硬水綜合征空氣栓塞管路系統(tǒng)故障透析液成分配置錯(cuò)誤,透析器破損,透析器破膜 回血 更換透析器透析器外殼損壞 停機(jī)、回血、謹(jǐn)防氣體回輸 無(wú)菌操作更

2、換透析器,血液透析過(guò)程中急性并發(fā)癥,首用綜合征失衡綜合征高血壓低血壓心律失常心跳驟停肌肉痙攣,首用綜合征,定義：使用新透析器時(shí)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，分為 A（過(guò)敏反應(yīng)性）、B型（非特異性）。表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 流涕、流淚、腹部絞痛。病因：A型多為對(duì)環(huán)氧乙烷不耐受。 B型病因不詳。治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。 預(yù)防：γ射線

3、消毒、使用前沖洗干凈或使用復(fù) 用透析器。,失衡綜合征,定義：在透析過(guò)程中或透析結(jié)束后神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)。發(fā)生率：3.4 %~20%。常見(jiàn)原因： ①尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過(guò)快，血液與 腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進(jìn) 入腦組織，導(dǎo)致腦水腫，腦脊液壓力 升高。,失衡綜合征原因,②腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，血透時(shí)血中HCO3-

4、升高快，隨PH糾正，血PaCO2趨于正常，而 CO2較HCO3-易通過(guò)血腦屏障，可出現(xiàn)腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。③特發(fā)性滲透物質(zhì)：透析時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一種特發(fā)性滲透物質(zhì)，引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。此物質(zhì)性質(zhì)未明，其產(chǎn)生可能與腦細(xì)胞內(nèi)Na+、K+、NH4+及氨基酸代謝異常有關(guān)。,失衡綜合征治療,①首次誘導(dǎo)透析時(shí)間<2小時(shí)，血流量不 超過(guò) 200ml/min ②誘導(dǎo)透析BUN下降不超過(guò)3

5、0%~40% 或血漿滲透壓下降不超過(guò) 25mOsm/kg.H2O ③不能在誘導(dǎo)透析時(shí)使用低Na+透析,高血壓,高血壓是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥。 平均動(dòng)脈壓（MAP）= 心排出量（CO）×周?chē)茏枇Γ═PR） 構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,高血壓,泊蕭葉定律（Poiseu

6、ille定律） Q=πR4（P1-P2）/8ηL=（P1-P2）/Rf Rf=8ηL/πR4 Rf：流阻 Q：流量，單位時(shí)間流過(guò)管腔截面積的體積 R：管腔半徑 P1：管腔流入端壓力 P2：管腔流出端壓力 η：粘滯系數(shù) L：管腔長(zhǎng)度,靜脈回流與心排出量,,高血壓,腎臟在調(diào)節(jié)血壓中的作用 1、排出體內(nèi)多余水份及電解質(zhì) 2、調(diào)節(jié)血管緊張度腎臟調(diào)節(jié)血壓機(jī)制 1、加壓

7、利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物質(zhì),透析患者高血壓常見(jiàn)原因,1. 水鈉潴留 透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關(guān)，細(xì)胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。2. 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng) 約10~15%患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關(guān)，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。,透析患者高血壓常見(jiàn)原因,3. 交感

8、神經(jīng)系統(tǒng) 透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、 多巴胺水平升高。 尿毒癥患者血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性升高。 血管緊張素Ⅱ可影響末梢腎上腺素能 活性物質(zhì)的釋放和再攝取。4. 腎源性血管減壓物質(zhì) 前列腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮,透析時(shí)血壓升高常見(jiàn)原因,①透析液Na濃度過(guò)高 ②失衡綜合征腦水腫發(fā)生 ③超濾過(guò)度引起腎素分

9、泌過(guò)高 ④患者精神緊張、焦慮 ⑤透析水處理故障造成硬水綜合征 ⑥紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血 糾正后,透析患者高血壓治療方法,1. 限Na 2. 超濾 3. 藥物治療 ACEI ?受體阻滯劑 ?受體阻滯劑 CCB 血管擴(kuò)張劑,透析患者低血壓,發(fā)

10、生率:約為20%-30%。原因： 透析開(kāi)始后有效血容量迅速下降 超濾過(guò)多、過(guò)快 血管順應(yīng)性下降 心排出量不足 低蛋白血癥 血液粘滯度下降 其他,透析患者低血壓常見(jiàn)原因,血管順應(yīng)性下降 醋酸鹽透析 交感神經(jīng)阻滯藥物 鈣通道拮抗劑 血管擴(kuò)張劑 腎上腺皮質(zhì)功能低下,透析患者低血壓常見(jiàn)原因,血液粘滯度下降 肝素過(guò)量 抗血小板藥物過(guò)量 凝血機(jī)制障礙 其他因素

11、 生物相容性差的透析膜 透析液異常 嚴(yán)重貧血,透析患者低血壓預(yù)防措施,①超濾適當(dāng)②應(yīng)用碳酸氫鹽透析③適當(dāng)透析液鈉濃度④有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥⑤低溫透析⑥可調(diào)鈉透析⑦一氧化氮合成酶抑制劑的應(yīng)用⑧應(yīng)用血容量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)⑨必要時(shí)可使用升壓藥物維持血壓,透析患者心律失常,常見(jiàn)原因 尿毒癥心肌病 缺血性心臟病 心包炎 心力衰竭 左室肥厚

12、 K+、Ca2+、Mg2+及酸堿代謝異常 心肌淀粉樣變性 低血壓 嚴(yán)重貧血,透析患者心律失常,室上性心動(dòng)過(guò)速 西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射 心律平 70mg 緩慢靜脈注射，10~20分鐘后可重復(fù)，總量≤350mg，維持量1~4mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，20~30分鐘后 可重復(fù)總量≤5mg/

13、Kg維持0.5~1.0mg/min 異搏定 5mg 緩慢靜脈注射，20~30分鐘后可 重復(fù)，總量≤15mg,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.5~0.75mg/Kg 緩慢靜脈注射， 5~15分鐘后可重復(fù)，總量3-5mg/Kg，維 持量1~4mg/min

14、 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，20~30分鐘后 可重復(fù)，總量≤5mg/Kg維持量 0.5~1.0mg/min 普魯卡因酰胺 100mg 5分鐘內(nèi)靜脈注射或 200mg 20分 鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后重 復(fù)，總量至1.0~2.0g，維持量1~4mg/min,透析患者心律失常,心動(dòng)過(guò)緩和

15、房室傳導(dǎo)阻滯 阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器,心跳驟停,原因： 高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過(guò)多 空氣栓塞 原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、 心包炎、嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重失衡綜合征 嚴(yán)重溶血 內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外,意識(shí)喪失,原因： 血壓異常 顱內(nèi)病變包括出血、

16、梗塞 氣栓形成 出血 栓塞 透析液異常 藥物作用 溶血,溶血,原因：機(jī)溫過(guò)高、過(guò)敏 透析器破膜及復(fù)用不徹底 透析液異常表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿處理：停機(jī)、病因診斷 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 生理鹽水靜脈輸入 輸洗滌紅細(xì)胞、血漿置換,經(jīng)期出血,處理方法： 無(wú)肝素透析 體外肝素化透析

17、 婦科治療 輸血 子宮摘除,透析患者血液透析通路,臨時(shí)血液透析通路--中心靜脈 置管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）半永久血液透析通路--半永久 插管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）永久血液透析通路—自體內(nèi)瘺、 人造血管內(nèi)瘺,透析患者血液透析通路異常,導(dǎo)管堵塞 穿刺針位置異常、脫落 穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺堵塞 人造血管堵塞,透析患者血液透析通路異常處理,導(dǎo)管堵塞

18、 尿激酶、纖溶酶應(yīng)用（慎用） 導(dǎo)管更換（原位或位置改變） 導(dǎo)管位置異常、血管損傷、假性動(dòng)脈瘤 配血備用 查明出血部位 拔管、解除血腫壓迫 假性動(dòng)脈瘤壓迫或手術(shù)處理,透析患者血液透析通路異常處理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞 尿激酶、纖溶酶應(yīng)用（慎用） 手術(shù)取出血塊 手術(shù)修復(fù)或重建穿刺針堵塞 更換穿刺針、改變穿刺位置,透析患者血液透析通路異常處理,人造血管栓塞 慎用尿激酶

19、、纖溶酶等纖溶藥物 取栓導(dǎo)管應(yīng)用 手術(shù)（纖維塊取出、支架應(yīng)用） 人造血管破損 動(dòng)脈端壓迫止血 手術(shù)修復(fù) 人造血管感染、裸露、血清腫,維持性透析患者并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、動(dòng)脈硬化、心肌病。血液系統(tǒng)：貧血、血小板及凝血功能異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)：性腺、甲狀腺、繼發(fā)甲旁亢。消化系統(tǒng)：消化道出血、腹水、肝功損害。神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、失語(yǔ)、癡呆、行為失常、肌陣