[學習]腹腔鏡手術人工氣腹的建立

1、腹腔鏡手術人工氣腹及第一trocar的建立,腹腔鏡手術成功的第一步,氣腹針（Veress針）,針的前端裝有彈性壓入的鈍頭，中空且有側孔，一旦穿破腹膜，鈍頭先于針尖進入腹腔，以免傷及腹腔內(nèi)臟器。,套管穿刺器（Trocar）,由穿刺套管機穿刺針芯組成，規(guī)格很多，內(nèi)徑3-33mm不等，手術常用5mm, 10mm, 12mm等，長度有96mm,100mm,120mm不等。穿刺針芯尖端分為圓錐形、三棱形和具有保護裝置的針栓。常用的為三棱形，其特點

2、為：穿刺時省力，但對腹壁切割大，容易造成腹壁出血。,氣腹機,目前臨床常用的氣腹機為全自動氣腹機，可顯示氣體注入腹腔的速度、容積、實時壓力，在壓力過高時報警。在氣腹壓力低于設定腹腔壓力時，氣腹機自動充氣，維持壓力。注入的氣體為CO2 ，為惰性氣體，不能燃燒。,氣腹的壓力,正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5-7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg 伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征（ACS）。通常腹腔鏡

3、的工作氣腹壓力為12-15mmHg，因此這種氣腹是在全身麻醉下進行的，為滿足手術要求，達到了安全范圍內(nèi)的極致應用。,腹腔鏡建立氣腹的方法,開放法：是在建立氣腹的部位依次切開腹壁各層，置入穿刺器后建立氣腹，其特點是安全但是費時且損傷大，臨床上應用不廣或僅用于閉合法失敗時。閉合法：在臍孔上下緣作弧形或縱向切口長約10mm達皮下，用巾鉗提前腹壁，采用氣腹針（Veress針）穿刺，建立氣腹的方法。,閉合法建立氣腹（一）,1.檢查氣腹針是否正常

4、，將氣腹針與輸氣皮管。（有些人習慣先穿刺成功后再連接）2.在臍孔上下緣作弧形或縱向切口，長度約1cm達皮下。 一、小技巧：如何作臍下的笑臉切口（弧形） 二、 注意事項：對于消瘦患者，由于肚皮很薄， 切勿切的太深，避免損傷腹腔內(nèi)臟器。,閉合法建立氣腹（二）,3.用布巾鉗夾住臍周組織，上提抬高腹壁，用拇指和食指輕輕的握住針，盡量靠近針尖，以方便進針的感覺，以及避免進針過多造成腹腔內(nèi)臟器損傷。將氣腹針經(jīng)切口垂直或向盆腔

5、斜行刺入腹腔，針頭穿過筋膜和腹膜時有兩次突破感。如果切口是臍帶基底部，則僅有一次突破感。,閉合法建立氣腹（三）,穿刺進腹后如何證實氣腹針已經(jīng)進入腹腔:1.抽吸試驗。2.負壓試驗。3.容量試驗。4.開啟氣腹機，根據(jù)進氣量及壓力判斷。5.輕輕拍擊腹壁，聽到鼓音。,氣腹建立成功后置入trocar,達到預設氣腹壓力后，拔出氣腹針。用布巾鉗提起（或者不用），右手持10mm trocar，用食指與中指加緊套管，魚際肌置于套管頂部，食指與中

6、指做好保護動作， trocar要均勻、緩慢、旋轉(zhuǎn)用力進腹，避免暴力。待有落空感后拔出套芯，打開排氣開關，有氣體排出證實進入腹腔，再進入1-2cm。,并發(fā)癥,（1）腹腔鏡特殊并發(fā)癥： 指腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥（血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關并發(fā)癥（皮下氣腫、氣胸及氣栓以及CO2吸收引起的并發(fā)癥）以及能量器械相關并發(fā)癥。,腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關因素以及防治措施,（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機械性損

7、傷 ①穿刺并發(fā)癥的相關因素：  a．氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。  b．腹膜后血管位置的變異。  c．有腹部手術史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴重的并發(fā)癥。,穿刺技術。,②穿刺并發(fā)癥的處理：  a．腹膜后大血管的損傷應開腹手術處理。  b．大網(wǎng)膜或者臟器

8、血管損傷可電凝止血或者縫合止血。  c．腹壁血管的損傷可壓迫﹑縫合或者電凝, 術后腹壁血腫可進行保守治療,必要時手術治療。 ③穿刺并發(fā)癥的預防：掌握手術適應癥，提高手術技術。,（2）氣腹相關并發(fā)癥,①氣腹并發(fā)癥的有關因素： a．CO2氣體進入腹膜外間隙； b．CO2氣體的吸收； c．CO2進入血管。,（2）氣腹相關并發(fā)癥,a．皮下氣腫較常見,可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。

9、 b．氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。c．氣栓少見, 但為嚴重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴重異?；蛘咚ソ?。d．CO2氣體吸收一般不會造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。 e．CO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術后膈神經(jīng)牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。,氣腹并發(fā)癥的處理及預防,氣腹并發(fā)癥的處理： a．皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。 b．氣胸或者氣栓應

10、馬上停止手術, 輸液、吸氧, 必要時穿刺排氣。 氣腹并發(fā)癥的預防： a．明確氣針進入腹腔內(nèi)再充氣。 b．形成氣腹時充氣速度不宜太快。,胃腸道損傷,①相關因素: a．腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。 b．穿刺技術差或者能量器械使用不當。 ②臨床表現(xiàn): a．術中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。 b．術后急腹癥表現(xiàn)。 ③處理: