[學(xué)習(xí)]肺癌的術(shù)中放療介紹

1、術(shù)中放療簡(jiǎn)介,Mobetron-1000術(shù)中放射治療系統(tǒng)的臨床應(yīng)用,北京阿迪麥科技有限公司,術(shù)中放療簡(jiǎn)介目 錄術(shù)中放療的定義術(shù)中放療的理論依據(jù)術(shù)中放療的最佳放射源術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中放療的劑量研究術(shù)中放療的適應(yīng)癥術(shù)中放療的禁忌癥總結(jié),一.術(shù)中放療的定義 廣義的術(shù)中放療（IORT) IntraOperative RadioTherapy是指在手術(shù)中進(jìn)行放療。 具體指經(jīng)手術(shù)切除腫瘤病灶之后，或借助手術(shù)暴露不

2、能切除的病灶，對(duì)術(shù)后腫瘤床，殘存病灶，腫瘤淋巴引流區(qū)，或者原發(fā)腫瘤體，在直視下大劑量照射，稱之為術(shù)中放療。,二.術(shù)中放療的理論依據(jù) 術(shù)中放療的治療思想是試圖通過手術(shù)轉(zhuǎn)移劑量限制的組織而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)區(qū)域較高的有效照射劑量。以提高局部控制率和病人生存率。 具體可以總結(jié)為以下幾點(diǎn),提示了術(shù)中放療得以臨床應(yīng)用的依據(jù).,對(duì)放射線在治療腫瘤中作用的普遍認(rèn)識(shí)。對(duì)照射劑量與局部控制率關(guān)系的最新認(rèn)識(shí):即當(dāng)傳送到

3、腫瘤的放射劑量逐漸增加，被殺死的細(xì)胞的數(shù)量隨著腫瘤局部控制的可能性的增高而增多?？紤]到病人耐受力等因素。腫瘤術(shù)后放療至少要在手術(shù)后2-4周才得以進(jìn)行，這顯然失去了放射治療的最有利時(shí)機(jī)。對(duì)腫瘤的治療效果及成功率影響較大。理論上不宜進(jìn)行放射治療的惡性腫瘤，大多是基于考慮到腫瘤細(xì)胞的射線不敏感性及其周圍組織的放射限制原因。如能在手術(shù)中直接對(duì)目標(biāo)組織進(jìn)行放射照射，放射治療的適應(yīng)癥必將有所擴(kuò)大。對(duì)各類放射線物理性能和生物效應(yīng)研究的進(jìn)步，特別

4、是對(duì)高速電子線的物理性能的認(rèn)識(shí)，為術(shù)中放療提供了最佳的射線選擇。,三.術(shù)中放療的最佳放射源 臨床證實(shí).術(shù)中放療的最佳放射源是高能電子線.這是由高能電子線的特性決定的. 高能電子線的特點(diǎn):其在組織內(nèi)有一定的穿透深度。到達(dá)一定深度迅速消失。從表面到一定深度百分劑量變化不大。電子線能量分布較均勻。電子線對(duì)骨，肌肉，脂肪等不同組織的劑量吸收差不大。 (詳見附圖),不同能量電子線深度劑量百分曲線,不同能量電子線等劑

5、量分布曲線,某一檔電子線在水模體不同層面所測(cè)得的相對(duì)能量分布曲線,四.術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)局部控制好.第一時(shí)間殺滅腫瘤切除術(shù)后可能存在的殘余瘤細(xì)胞.不至于喪失時(shí)機(jī).適用范圍廣,不受腫瘤敏感性或放射限制等因素影響.對(duì)不能切除或不能完全切除的腫瘤可以起到有效的姑息作用（縮小瘤體，減輕疼痛，止血，緩解癥狀等）.最確切的保護(hù)周圍正常組織不受損傷.到達(dá)一定深度能量迅速消失,有利于對(duì)治療區(qū)域后方組織的保護(hù).縮短整體治療時(shí)間.(直接大劑量照射的

6、生物效應(yīng)相當(dāng)于常規(guī)分次照射生物效應(yīng)的2-3倍)可一次性大劑量照射.在部分腫瘤保守性切除治療中（如乳腺癌），術(shù)中放療的應(yīng)用在不影響患者生存率的前提下，可起到明顯提高患者生活質(zhì)量的作用.,五.術(shù)中放療的劑量研究 為了更好的達(dá)到術(shù)中放射治療的目的,以及減少正常組織毒性,將術(shù)中放療劑量控制在有效而安全的劑量范圍非常重要. 總的原則應(yīng)該是:既要達(dá)到對(duì)腫瘤的控制效果,又要避免射野內(nèi)正常組織出現(xiàn)早期或晚期的毒性反應(yīng).

7、 任何治療目的的術(shù)中放療都有可能使正常組織暴露在照射野之內(nèi).所以正常組織對(duì)一次性大劑量照射的耐受性,是指導(dǎo)術(shù)中放療劑量的重要前提.國(guó)際國(guó)內(nèi)許多研究機(jī)構(gòu)都開展了這方面的研究工作.以確定安全有效的治療劑量.,上圖是部分正常組織的射線耐受劑量. 參選自殷尉伯,谷銑之主編的第三版《腫瘤治療學(xué)》.TD5/5為最小治療劑量，指在標(biāo)準(zhǔn)治療條件下，治療后5年內(nèi)小于或等于5%的病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的劑量。TD50/5為最大耐受劑量，指在標(biāo)準(zhǔn)

8、條件下，治療后5年，50%的病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的劑量。標(biāo)準(zhǔn)治療條件指超高壓治療（1-6MeV），1000cGY/周，每天一次，治療5天，休息2天。 此劑量范圍對(duì)術(shù)中放療具有指導(dǎo)意義,特別是在包括術(shù)中放療+體外照射的整體放療計(jì)劃中意義重大.,1993年由曾逖聞、陳國(guó)雄、王連元等主編出版的《現(xiàn)代放射治療學(xué)》總結(jié)了國(guó)內(nèi)國(guó)外對(duì)各部位正常組織術(shù)中放療照射耐受劑量的范圍.,腦組織:單次劑量≤ 2000 cGY是安全的.心臟:250

9、0cGY以下,對(duì)心肌組織是安全的氣管：3500cGY以下。肺：2500cGY以下食管：超過2000cGY就會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥狀.,胃：2500-3000cGY。胰腺：2000-3000 cGY之間膽管：1500-3000 cGY輸尿管:2000cGY以下盆腔：2500 cGY以下骨組織：2000 cGY以下軟組織：2000-2500cGY,下圖是美國(guó)放射腫瘤協(xié)會(huì)對(duì)大型獵犬進(jìn)行正常組織放射耐受性的研究結(jié)果:

10、 對(duì)術(shù)中放療的劑量選擇有一定的參考意義.,全厚度食管對(duì)一次性術(shù)中電子束放療的可耐受性劑量在20戈瑞以內(nèi)。對(duì)部分厚度食管進(jìn)行術(shù)中電子束放療，當(dāng)放療劑量高達(dá)40戈瑞時(shí)，狗未出現(xiàn)嚴(yán)重的放射后遺癥。這說明縱隔病患者的術(shù)中電子束放療時(shí)，屏蔽食管或僅照射部分厚度的食管或許是可行的。失活小腸吻合術(shù)術(shù)中電子束放療的急性可耐量可高達(dá)45戈瑞。但這個(gè)照射劑量引起的慢性并發(fā)癥很嚴(yán)重。而30戈瑞的術(shù)中電子束放療卻能被很好的長(zhǎng)期耐受?？紤]到膽道術(shù)中電子束放

11、療所引起的潛在急性毒性和可致膽硬化的部分膽梗阻，膽道術(shù)中電子束放療劑量應(yīng)限制在20戈瑞以內(nèi)。任何劑量的膽總管空腸吻合術(shù)術(shù)中電子束放療均可使術(shù)后愈合不良，因此膽總管空腸吻合術(shù)中應(yīng)避免使用術(shù)中電子束放療。0—40戈瑞術(shù)中電子束放療劑量組所有動(dòng)物肺切除點(diǎn)的支氣管殘端傷口均愈合。,在術(shù)中電子束放療時(shí)盡量減少心肌照射范圍的建議是合情合理的，特別是當(dāng)照射劑量大于20戈瑞時(shí)更加值得注意。大血管能夠耐受一次性大劑量（40戈瑞）照射而不出現(xiàn)臨床并發(fā)

12、癥。對(duì)于主動(dòng)脈吻合口。0—45戈瑞的照射任何劑量組動(dòng)物均未出現(xiàn)縫線開裂。在30戈瑞以內(nèi)，術(shù)中電子束放療可用于新鮮血管修復(fù)而不必?fù)?dān)心吻合口開裂。輸尿管對(duì)術(shù)中電子束放療的耐量是20—30戈瑞。照射劑量再高就會(huì)出現(xiàn)明顯的組織纖維化并導(dǎo)致輸尿管狹窄，還有可能引起輸尿管梗阻。20戈瑞術(shù)中電子束放療可能不存在慢性毒性。術(shù)中電子束放療引起周圍神經(jīng)病的閾值是20戈瑞。一次20—30戈瑞的照射就可導(dǎo)致明顯的脊髓毒性。,以上關(guān)于正常組織耐受劑量

13、范圍,可以作為實(shí)施術(shù)中放療的治療劑量參考.但仍需根據(jù)病人的具體情況靈活應(yīng)用.關(guān)于正常組織的射線耐受能力,還有不同種群,不同個(gè)體的差異等很多因素.在具體的臨床應(yīng)用中都需要加以注意. 總之,安全性是應(yīng)該首要內(nèi)容. 在治療野包含正常組織的情況下,術(shù)中放療的照射劑量應(yīng)不超過正常組織的耐受量,或者給予確切遮擋. 而在僅針對(duì)腫瘤組織,或以損毀為目的的姑息性治療過程中,也應(yīng)考慮局部的損毀是否會(huì)造成其他臨床嚴(yán)重并發(fā)癥

14、的出現(xiàn).,六.術(shù)中放療的適應(yīng)癥 大體上講凡是體外放療有意義的腫瘤,在其能進(jìn)行手術(shù)切除或手術(shù)探察的前提下,都應(yīng)該是術(shù)中放療的適應(yīng)癥.具體包括:經(jīng)根治性切除術(shù)后有體外照射必要的腫瘤患者,術(shù)中放療可以作為早期補(bǔ)充劑量,縮短治療期.對(duì)放射治療不敏感的腫瘤病例.因特殊解剖結(jié)構(gòu)而限制體外放療正常進(jìn)行的病例.在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有明顯殘留病灶的病例.高危復(fù)發(fā)或高危淋巴轉(zhuǎn)移的病例.為保留功能,而行小手術(shù)切除腫瘤的病例.原位復(fù)發(fā)或

15、局限轉(zhuǎn)移需通過手術(shù)切除進(jìn)行治療的病例.,七.術(shù)中放療的禁忌癥 一般來講,凡是手術(shù)的禁忌癥都應(yīng)算是術(shù)中放療的禁忌癥.可接受手術(shù),但具有其他特殊情況不宜進(jìn)行照射,也應(yīng)列為禁忌癥范圍內(nèi).病人一般狀況極差，無法接受手術(shù)的病例.已發(fā)現(xiàn)明顯多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或術(shù)中放療對(duì)其生存率及生活質(zhì)量都不會(huì)起到改善作用的病例.經(jīng)過術(shù)前放療或其他治療手段,已出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的病例.,八.總結(jié) 術(shù)中放療是一項(xiàng)即古老又新鮮的治療技術(shù).早在

16、100年前就有關(guān)于術(shù)中放療應(yīng)用的報(bào)道出現(xiàn).對(duì)術(shù)中放療的原理,早已被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí).然而受到傳統(tǒng)加速器性能的限制，病人術(shù)中從手術(shù)室到加速器室的來回轉(zhuǎn)運(yùn)等因素，限制了這一技術(shù)的發(fā)展.運(yùn)輸中可能造成的感染、麻醉意外等問題長(zhǎng)期困擾著希望開展這一技術(shù)的醫(yī)生. 在第４５屆ＡＳＴＲＯ大會(huì)上，大會(huì)主席Ｊｏｅｌ Ｅ． Ｔｅｐｐｅｒ在開幕詞中指出，未來數(shù)年放療進(jìn)展的熱點(diǎn)是術(shù)中放療（IｎｔｒａOｐｅｒａｔｉｖｅ Rａｄｉａｔｉｏｎ Tｈｅｒａｐｙ

17、 ＩＯＲＴ）和影像引導(dǎo)放療(ＩＧＲＴ)兩個(gè)方面. 隨著加速器設(shè)備設(shè)計(jì)制造技術(shù)的進(jìn)步,以及臨床術(shù)中放療研究的不斷完善.相信術(shù)中放療將會(huì)在腫瘤治療中得到更廣泛,科學(xué)的應(yīng)用.,目 錄Mobetron-1000系統(tǒng)簡(jiǎn)介Mobetron-1000系統(tǒng)的產(chǎn)品特點(diǎn)應(yīng)用Mobetron-1000進(jìn)行術(shù)中放療的常規(guī)步驟國(guó)外Mobetron-1000的應(yīng)用領(lǐng)域肺癌的術(shù)中放療,Mobetron-1000術(shù)中放射治療系統(tǒng)及其在肺癌治

18、療領(lǐng)域的臨床應(yīng)用,一.Mobetron-1000系統(tǒng)簡(jiǎn)介 由美國(guó)Intraop Medical公司生產(chǎn)的Mobetron-1000移動(dòng)式電子束術(shù)中放療系統(tǒng).可提供電子線能量在4/6/9/12MeV四檔之間的高能電子線,主要應(yīng)用于術(shù)中放射治療. 其:90%劑量深度在11-35mm之間; 最大劑量率為1000cGY/min; 最大照射野直徑10cm. Mobe

19、tron系統(tǒng)的產(chǎn)品性能和安全標(biāo)準(zhǔn)符合FDA/MDD/IEC/JIS 的規(guī)定,并以通過相關(guān)檢測(cè). 整個(gè)系統(tǒng)包括三個(gè)單元.即:治療單元;調(diào)制單元;以及控制單元.,,,二.Mobetron-1000系統(tǒng)的產(chǎn)品特點(diǎn)可移動(dòng)性：整機(jī)運(yùn)動(dòng)裝置的設(shè)計(jì)提供了移動(dòng)的方便．可在手術(shù)室甚至醫(yī)院之間轉(zhuǎn)換治療地點(diǎn)．自我防護(hù)性：設(shè)備擁有自我防護(hù)系統(tǒng)，改善了以往術(shù)中放射治療對(duì)手術(shù)地點(diǎn)射線防護(hù)方面的要求.輕便性：Ｘ波段技術(shù)的應(yīng)用，以及在磁控管和加速器

20、制造領(lǐng)域的先進(jìn)性，使整機(jī)體積更小，質(zhì)量更輕.電子線能量方便調(diào)控性：電子線能量可在４／６／９／１２Mev之間方便的調(diào)節(jié).準(zhǔn)確性及安全性：專利技術(shù)的軟到位校準(zhǔn)系統(tǒng)及卡夾系統(tǒng),避免治療頭移動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的組織卡壓損傷,以及射線束偏移的危險(xiǎn).進(jìn)一步保證了放射治療的準(zhǔn)確性及安全性，．劑量調(diào)控及照射深度的準(zhǔn)確性.精確的電子線能量控制及提供專用的等效組織填充物，可更準(zhǔn)確的調(diào)控對(duì)預(yù)期治療部位的照射劑量和深度.,MOBETRON-1000系統(tǒng)在安

21、全性方面的設(shè)計(jì),本系統(tǒng)是專為術(shù)中放療所設(shè)計(jì)的.其不僅在體積,質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)適合在術(shù)中放療時(shí)應(yīng)用,在安全性能方面更提供了精心的設(shè)計(jì). 除配有常規(guī)所必須的聲音、燈光警示系統(tǒng);劑量時(shí)間連鎖系統(tǒng);緊急切斷系統(tǒng);以及其他客戶連鎖系統(tǒng)外.其在加速器外周的偏離輻射防護(hù)設(shè)計(jì),連同射線束軸遠(yuǎn)端射線阻擋器的配備,為其在手術(shù)室內(nèi)簡(jiǎn)單防護(hù)的條件下實(shí)施術(shù)中放療提供了可能.典型條件下,其在距病人3米處的X-ray雜散輻射底于2×10-5 sv

22、.完全符合現(xiàn)有各國(guó)對(duì)環(huán)境輻射安全的要求. 所有的設(shè)計(jì)宗旨都是為保證該設(shè)備在應(yīng)用中對(duì)患者以及手術(shù)操作者的安全要求.為術(shù)中放療的開展提供有利的保證.,三.應(yīng)用Mobetron-1000進(jìn)行術(shù)中放療的 常規(guī)步驟設(shè)備就位治療野的確定固定限光筒治療單元對(duì)位設(shè)定治療參數(shù)開始術(shù)中照射 單純照射時(shí)間僅需1-2min.在準(zhǔn)備充分的情況下,整個(gè)術(shù)中放療操作過程約20min左右.,MOBETRON-1000移動(dòng)性能

23、及操作模擬,四.國(guó)外Mobetron-1000的應(yīng)用領(lǐng)域,肺部腫瘤消化道腫瘤胰腺腫瘤乳腺腫瘤婦產(chǎn)科腫瘤頭頸部腫瘤肝膽系統(tǒng)腫瘤泌尿生殖系腫瘤兒科各類腫瘤肉瘤,肺癌的術(shù)中放療,肺癌概況: 原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌,據(jù)1998年統(tǒng)計(jì),全世界每年肺癌發(fā)病數(shù)占癌癥發(fā)病總數(shù)的12.8%.其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)的75%-80%。這里僅對(duì)非小細(xì)胞肺癌的治療效果及放射治療做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹. 目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的非小

24、細(xì)胞肺癌首選治療方案是手術(shù).而對(duì)于不適合手術(shù)患者,放療是并發(fā)癥最少也是最有效的非外科治療方法. 報(bào)道其 5年總生存率為13%.,非小細(xì)胞肺癌的放射治療: 據(jù)報(bào)道常規(guī)放射治療中,照射劑量大于TD40GY的I期II期非小細(xì)胞肺癌5年生存率在5%-42%之間,局部復(fù)發(fā)率在6%-70%之間. 對(duì)于原發(fā)晚期肺癌,或者復(fù)發(fā)性肺癌都有進(jìn)行根治性放射治療的報(bào)道.根據(jù)2000年shbley對(duì)156例放射治療非小細(xì)胞肺癌的治療結(jié)果報(bào)

25、告.其五年生存率為32%.(這里是指利用體外放射進(jìn)行根治性治療的研究結(jié)果).,在腫瘤治療領(lǐng)域,綜合治療的原則已經(jīng)是眾所周知的. 徹底的根治手術(shù)以及系統(tǒng)科學(xué)的應(yīng)用放療、化療等其他治療手段,都會(huì)對(duì)提高腫瘤的治療效果起到積極的作用. 通過前面所介紹的內(nèi)容,不難看出,在肺癌手術(shù)的同時(shí)對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行放射治療,必然能起到增強(qiáng)局部控制作用,降低放射損傷,充分發(fā)揮放射治療的功效,使綜合治療更加完善. 對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行術(shù)中放療

26、效果的研究已經(jīng)有五十余年的歷史,國(guó)內(nèi)及國(guó)際都有提示其肯定意義的相關(guān)報(bào)道.,日本是較早將術(shù)中放療應(yīng)用于肺癌治療領(lǐng)域的國(guó)家,至1981年積累了51例各期肺癌的治療經(jīng)驗(yàn).美國(guó),西班牙,澳大利亞,法國(guó),意大利等國(guó)家的腫瘤專家相繼開展了此類技術(shù)的臨床應(yīng)用. 美國(guó)的Aristu等報(bào)道了62例Ⅱ期NSCLC綜合治療的結(jié)果，所有患者先接受1～6療程的化療,4～5周后手術(shù)并術(shù)中放療10～15Gy，術(shù)后繼續(xù)外照射46Gy/5周，5年生存率Ⅲa期

27、29％，Ⅲb期7％. 歐洲的ArianSchad等報(bào)道24例因心肺功能不全而不能手術(shù)的Ⅲa期患者先行手術(shù)清掃淋巴結(jié)，而后予原發(fā)灶術(shù)中放療10～20Gy，18例術(shù)后原發(fā)灶區(qū)加外照射46Gy，淋巴引流區(qū)照射46～56Gy,隨訪25個(gè)月時(shí)生存率為49.6％，局部無復(fù)發(fā)率為83.3％.,我國(guó)最早是在1987年中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院開始非小細(xì)胞肺癌的術(shù)中放療研究。在2006中華放射腫瘤學(xué)雜志上,發(fā)表了由周桂霞,曾逖聞,王連元,馬林等編寫

28、的“非小細(xì)胞肺癌術(shù)中放療的前瞻性研究” 摘要 目的:前瞻性分析手術(shù)+術(shù)后放療(A組)和手術(shù)+術(shù)中放療+術(shù)后放療(B組)非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效。 方法:154例隨機(jī)分為兩組,每組各77例。其中鱗癌134例,腺癌17例,混合癌3例。臨床分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為17、76、61例。B組術(shù)中照射劑量15-25Gy,電子線能量9-20MeV。術(shù)后照射采用X線照射,劑量均為40-60Gy。 結(jié)果:A和B

29、組腫瘤局部控制率為49%和62%(P0.05)。16例死于放射并發(fā)癥,其中A組2例,B組14例。 結(jié)論:術(shù)中放療+術(shù)后放療能提高腫瘤局部控制率,降低復(fù)發(fā)率,但不能提高遠(yuǎn)期生存率。,西班牙的calvo 1992年報(bào)道其在65例III期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用術(shù)中放療聯(lián)合其他方案的綜合治療效果。 其結(jié)論是：術(shù)中放療對(duì)III期非小細(xì)胞肺癌能起到有益作用.對(duì)殘余腫瘤和高危復(fù)發(fā)處給予大劑量加強(qiáng)照射能達(dá)到好的治療效果。

30、 具體研究方法及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是：將病人分三組。第1組21例，手術(shù)加IORT(10-15GY),加外照射(EBRT,46-50GY)；第2組20例，化療加手術(shù)切除加IORT加EBRT；第3組26例，化療加術(shù)前放療加IORT加EBRT。統(tǒng)計(jì)結(jié)果是1,2,3組胸內(nèi)控制率分別是60%;50%;81%.三年生存率分別是5%;12%;37%。,大部分臨床研究結(jié)果都在術(shù)中放療能提高局部控制率,降低復(fù)發(fā)率等方面得到了較肯定的結(jié)論.然而仍缺乏長(zhǎng)期隨訪及大

31、樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論產(chǎn)生.特別是在其對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者生存率影響方面的研究仍需探索. 但以下幾點(diǎn)得到多數(shù)作者的認(rèn)同：IORT在非小細(xì)胞肺癌方面的應(yīng)用可以提高局部控制率；單次照射10～15Gy的劑量是安全的；IORT外照射有機(jī)地結(jié)合進(jìn)行對(duì)提高腫瘤治療效果非常有益。,非小細(xì)胞肺癌術(shù)中放療的適應(yīng)癥:可進(jìn)行根治性手術(shù)切除,常規(guī)術(shù)后有外照射必要的病例,應(yīng)視為術(shù)中放療的適應(yīng)癥.對(duì)擬行術(shù)后照射區(qū)域進(jìn)行術(shù)中放療.文獻(xiàn)報(bào)道早期病灶根

32、治術(shù)后進(jìn)行術(shù)中放療,對(duì)控制率及生存率的提高意義明顯.在手術(shù)過程中,由于特殊原因造成腫瘤不能完全切除,或有高度懷疑殘存病灶的病例.術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為IIIB期或以上階段病例,對(duì)無法切除的胸腔內(nèi)浸潤(rùn)處或其他鄰近部位進(jìn)行術(shù)中照射,有利于降低局部失控的發(fā)生率.術(shù)中放療可作為最佳選擇方案.其他有術(shù)中放療愿望而沒有手術(shù)探查禁忌的患者,非小細(xì)胞肺癌術(shù)中放療的禁忌癥：病人一般狀況極差，無法接受手術(shù)或探察.已發(fā)現(xiàn)明顯多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或術(shù)中放療對(duì)其

33、生存時(shí)間及生活質(zhì)量都不會(huì)起到改善作用的患者.術(shù)前已進(jìn)行放療,并出現(xiàn)并發(fā)癥者.,非小細(xì)胞肺癌術(shù)中放療的照射部位： 根據(jù)患者手術(shù)情況及施行術(shù)中放療目的的不同,確定術(shù)中放療照射部位.對(duì)于順利完成根治性切除的病例,照射部位應(yīng)包括支氣管殘端、肺門及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)域.對(duì)于無法切除或部分切除的腫瘤,照射部位應(yīng)包括整個(gè)腫瘤體及部分正常組織.對(duì)于晚期,有肺周圍臟器或組織浸潤(rùn)的病例,照射部位應(yīng)包括腫瘤體及其鄰近的縱隔,胸壁等部位.,肺

34、門及縱隔的淋巴結(jié)分布,非小細(xì)胞肺癌的照射劑量： 根據(jù)已有的研究結(jié)果。肺部正常組織的耐受量為1500-2000cGY。在包括正常肺組織的照射野內(nèi)建議照射量應(yīng)在1500-2000cGY之間，最大不宜超過2500cGY。 在此劑量參數(shù)照射下,除肺,食管以外的器官會(huì)出現(xiàn)臨床上可接受的毒性反應(yīng). 其證據(jù)來源于以下多項(xiàng)臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果.,國(guó)外所總結(jié)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到的臨床和病理學(xué)結(jié)果實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為:獵犬,美國(guó)國(guó)家腫瘤協(xié)會(huì)報(bào)

35、告狗完整正常組織術(shù)中電子束放療耐量,1993年由曾逖聞、陳國(guó)雄、王連元等主編出版的《現(xiàn)代放射治療學(xué)》描述了術(shù)中放射治療的參考劑量,氣管：術(shù)中放射治療中，氣管的照射劑量應(yīng)在3500cGY以下.肺：肺組織術(shù)中放療劑量在2500cGY以下食管：不應(yīng)高于1500-2000cGY.胃：2500-3000cGY.胰腺：2000-3000 cGY之間.膽管：1500-3000 cGY.盆腔：2500 cGY以下.骨組織：2000 cG

36、Y以下.軟組織：2000-2500 cGY.,非小細(xì)胞肺癌術(shù)中放療注意事項(xiàng)：進(jìn)行術(shù)中照射時(shí)應(yīng)注意對(duì)正常組織的保護(hù)。沒有必要進(jìn)行照射的正常組織應(yīng)予以確切的排除在射野之外.在上述照射劑量及治療范圍內(nèi),食管的毒性反應(yīng)相對(duì)影響較重.術(shù)中放療時(shí)應(yīng)以鉛塊遮擋.準(zhǔn)確判斷治療區(qū)組織深度,結(jié)合電子線90%等劑量深度線參數(shù),確定是否應(yīng)用等效組織填充物,以切實(shí)保護(hù)靶區(qū)后方正常組織.射野以及照射劑量的確定,需要根據(jù)病人具體情況進(jìn)行個(gè)性化的處理.以期達(dá)

37、到最安全及最有效的結(jié)果.術(shù)中放療不是單一的放療,需要多科室的積極配合才能得以順利進(jìn)行.包括外科醫(yī)師,放射醫(yī)師,放射物理師,麻醉醫(yī)師,手術(shù)室技師等等.術(shù)中放射治療僅是腫瘤綜合治療的一個(gè)手段，不能因此一種治療而忽略了其他治療手段的積極意義.配合術(shù)后放射治療更有利于進(jìn)一步提高局部控制率,改善患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量.,1986年肺癌TNM分期的定義,1997年修訂的肺癌國(guó)際分期中TNM的定義,美國(guó)的非小細(xì)胞肺癌相應(yīng)各期的預(yù)后或5年生存率,歐