[學(xué)習(xí)]外科學(xué)教學(xué)資料35腸梗阻

1、（Intestinal obstruction）南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外五科 胡家平,腸 梗 阻,定 義 任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。,病因和分類 按基本病因分為四類 1.機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。,A. 腸腔堵塞：糞塊、大膽石、異物等,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,B.腸腔受壓：粘連帶壓迫、腸管、嵌頓疝或腫瘤受壓,

2、嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,C.腸壁病變：腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等。,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,2.動(dòng)力性腸梗阻：神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁痙攣。 無器質(zhì)性的腸腔狹窄 較機(jī)械性腸梗阻為少 分二類：麻痹性腸梗阻 痙攣性腸道梗阻,,3.血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)

3、容物不能運(yùn)行。 隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。,4、假性腸梗阻按有無血運(yùn)障礙分為二類1.單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙。2.絞窄性腸梗阻：伴有腸壁血運(yùn)障礙者。若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻,其他分類：按梗阻部位：高位（如空腸上段） 低位（如回腸末端和結(jié)腸）按梗阻的程度：完全性腸梗阻

4、 不完全性腸梗阻按發(fā)展過程的快慢：急性腸梗阻 慢性腸梗阻,高位腸梗阻時(shí)，臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，此時(shí)能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對(duì)光滑且往往彎曲聚攏。,低位腸梗阻時(shí)：結(jié)腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)。,絞榨性腸根阻時(shí)影像學(xué)：1、假腫瘤征：閉袢積液空回腸轉(zhuǎn)位

5、顯著擴(kuò)大的腸管與長的液氣平面。2、 脹氣腸袢分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣?duì)?、一串香蕉狀或梳狀排列等?位置固定的腸曲 3、梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面 結(jié)腸直腸無氣 4、短期內(nèi)（24h）出現(xiàn)腹腔大量積液。,,病理和病理生理 腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化。,單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在,腸管局

6、部變化,急性完全性腸梗阻 　　　腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。,可見腸管動(dòng)脈血運(yùn)受阻，腸管變紫黑色,慢性不完全性腸梗阻 梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚。腹部視診常見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)波。,可見擴(kuò)大的腸形,全身性病理生量改變 主要由于體液喪失、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致,（1）體液喪失引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡（2）感染和中毒 腹膜

7、炎 和中毒 (3)休克及多器官功能障礙,臨床表現(xiàn) 腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是一致具有的。 共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉,腹痛，伴有腸鳴,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,腹脹：程度與梗阻部位有關(guān),,停止自肛門排氣排便注意 梗阻早期，尤其高位梗阻， 腸套疊：血性粘液樣糞便。,體征視診：可見到腸型和蠕動(dòng)液、腹脹情況觸診：有無腹膜剌激征，有無包塊叩診：移動(dòng)性濁者情況聽診：腸鳴音情況,直腸指診如觸及腫塊，

8、可能為 A.直腸腫瘤 B.腸套疊的套頭 C.低位腸腔外 腫瘤,化 驗(yàn) 檢 查血紅蛋白值↑血細(xì)胞比容↑尿比重↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、尿素氮肌酐、胰淀粉酶、嘔吐物、糞便。,CT、腹部平片檢查 立位或側(cè)臥位透視或拍片。可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢，即使無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。,CT及腹部立位平片可見明顯液氣平面，提示腸梗阻。,臨 床 判 斷（1）是否腸梗阻（2）是機(jī)械性還是動(dòng)

9、力性梗阻（3）是高位還是低位梗阻（4）是單純性還是絞窄性梗阻（5）是完全性還是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,治 療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。,基 礎(chǔ) 療 法 ①禁食、胃腸減壓 A.是治療腸梗阻的重要方法之一 B.胃腸減壓的作用,②矯正水、電解質(zhì)紊亂和 酸堿失衡A.是極重要的措施B.根據(jù)不同情況靜脈輸注

10、葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。,③防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。 ④對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。,解 除 梗 阻手術(shù)治療 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。,原則和目的 在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。,手術(shù)方式

11、 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù),如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),D.腸造口和腸外置術(shù),非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證 單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。,非手術(shù)治療措施①基礎(chǔ)療法②口服或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或

12、鋇劑灌腸⑤乙狀結(jié)腸鏡插管,一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)：最多 炎癥： 條件：①腸腔縮窄 ②粘連牽扯成角 ③粘連帶壓迫 ④腸袢套入粘連環(huán) ⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),一定條件→腸粘連→腸梗阻,注意：術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別。預(yù)防：①及時(shí)，正確治療

13、腹腔炎癥②術(shù)中注意事項(xiàng)③術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及 早恢復(fù),二、腸蛔蟲堵塞 多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高 誘因： 驅(qū)蟲不當(dāng) 部位：回腸多見 性質(zhì)：多為不完全性,治 療非手術(shù)療法較好 ①口服生植物油 ②解痙劑 ③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲每周歲80—100ml，最大不超過1500ml,三、腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻

14、絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見程度：輕：3600以下 重：2—3周部位：小腸 乙狀結(jié)腸,可見結(jié)腸扭轉(zhuǎn),小 腸 扭 轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)：①腹痛發(fā)作突然 ②牽涉腰背部 ③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 ④嘔吐頻繁、腹脹不顯著 ⑤易休克,小腸扭轉(zhuǎn)的影響學(xué)表現(xiàn)：1.空回腸換位征 2.腸曲字形排列3.腸曲花瓣?duì)钆帕?/p>

15、4.腸曲排列如一串香蕉,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500ml X線平片：馬蹄狀雙腔充氣 腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形,可見馬蹄鐵型,治 療 死亡率15—40% 原因：就診過晚 治療延誤

16、 方法：及時(shí)手術(shù) 方式： ①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) ②腸切除術(shù),四、腸 套 疊 小兒腸梗阻的常見病因 80%發(fā)生于2歲以下兒童 多為回腸末端套入結(jié)腸 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部腫塊 X線： 氣鋇灌腸，阻端呈“杯口” 狀或“彈簧”狀,慢性腸套疊多見于成