病歷書寫規(guī)范-學(xué)習(xí)體會

1、病歷書寫規(guī)范（第2版）學(xué)習(xí)體會,,沒有規(guī)矩不成方圓,病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀,病歷質(zhì)量明顯提高但是問題還是多多,問題,病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象首次病程記錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級醫(yī)師查房記錄分析、病情評估等不到位病程記錄中不能夠抓住有診斷價值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述重要的輔助檢查結(jié)果不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由電子病歷醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等,違背病

2、歷書寫基本規(guī)則的現(xiàn)象,1.病歷記載的內(nèi)容不真實 （1）有的醫(yī)務(wù)人員憑經(jīng)驗和印象撰寫病歷，并沒有對病人進行詢問和檢查 （2）有點醫(yī)務(wù)人員為了避免不必要的麻煩，將沒有實施的醫(yī)療行為也反映在病歷上。 （3）很多醫(yī)院在制作病歷和管理病歷都是在電腦中進行的，醫(yī)務(wù)人員在撰寫病歷時，大量使用病歷模板。 （4）在電子病歷或者計算機打印病歷時，將病歷中相同或者相似的內(nèi)容進行復(fù)制、粘貼也是造成病歷內(nèi)容不真實的重要原因 （5）由他人代簽名

3、 ?醫(yī)務(wù)人員資格證書租賃、掛靠 ?醫(yī)療行為由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員所為 ?醫(yī)務(wù)人員漏簽名,2. 病歷記載的內(nèi)容不準(zhǔn)確3. 病歷記載不及時4. 病歷記載的內(nèi)容不完整,電子病歷應(yīng)用中的常見問題,復(fù)制導(dǎo)致的各種（離奇）錯誤病歷書寫及修改超時問題電子病歷的真實性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷的安全性問題,2014年度病歷質(zhì)量檢查,共檢查歸檔病歷

4、 3262 份含有重度缺陷的丙級病 歷數(shù) 474 份丙級病歷/總檢查病歷 14.53%,手術(shù)安全核查表,149例不合格149/474 31.4%,手術(shù)安全核查表,有創(chuàng)操作與介入手術(shù)沒有填寫手術(shù)安全核查表 20例核查表上全部空白 1例護士與醫(yī)生未簽名 2例不能反映適時核查 126例,字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 5例,手寫字跡潦草打印病歷內(nèi)容不全

5、打印不清 X 憲國 X憲國,病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤 2例,缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 3例,缺入院記錄 2例缺首次病程記錄 1例,確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 9例,應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無

6、手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 45例,,缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤 8例,植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 25例,,未粘貼 12例粘貼的不是條形碼，是標(biāo)識碼

7、10例多個植入物，粘貼數(shù)量不足 3例,缺出院記錄 1份,缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 77份,,有手術(shù)同意書沒有書寫手術(shù)前診斷沒有書寫手術(shù)方式,缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 51例,,非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書

8、及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 69例,扣分≥31分 13例,醫(yī)師未手工簽名,重 點,一、掌握書寫的基本原則和要求（第一章）二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn) （重大缺陷項）三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性五、重視及時性、真實性、內(nèi)涵及審、簽等完成時間六、逐步實現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院→全市→全省→全國首頁）,重度缺陷,（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；

9、或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分（慢性結(jié)腸炎）（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重

10、、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽,（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄；缺記錄者簽名及主持者審

11、簽（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤（55）缺手術(shù)安全核查記錄（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療（63）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名（65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍

12、的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件（74）缺出院（死亡）記錄,評分標(biāo)準(zhǔn)中還需要注意的問題,手工簽名的重要性≥31分麻醉記錄單同意書中醫(yī)師未簽名，扣5分,年度質(zhì)量專項檢查的重點,醫(yī)療核心制度落實情況 1.制度落實的時限性 2.病歷形式的規(guī)范性 3.病歷內(nèi)容的完整性患者安全目標(biāo)落實情況 手術(shù)

13、安全核查等制度的落實抗生素等應(yīng)用、三合理、處方質(zhì)量的情況病案首頁等等,掌握病歷書寫的黃金法則,“所寫即所為”是病歷書寫的第一個黃金法則?！皼]記載即不作為”是病歷書寫的第二個黃金法則。真實性、客觀性是病歷書寫的根本屬性，也是病歷書寫的基本要求。,具體措施或建議,措施1、進一步加強“缺項質(zhì)控”措施2、推行“病種（學(xué)術(shù)）質(zhì)控”措施3、重視電子病歷的計算機質(zhì)控措施4、重視臨床路徑電子病歷質(zhì)控措施5、重視“患者安全目標(biāo)”項

14、目質(zhì)控措施6、重視抗菌藥物等合理使用質(zhì)控措施7、重視病案首頁規(guī)范填寫和質(zhì)控等等,病歷書寫的基本規(guī)則和要求,,,17、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。異常檢查或檢驗結(jié)果應(yīng)用紅筆在報告單上方標(biāo)注。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，科將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印,18、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式病歷。如需設(shè)計其他?？?、專病表格式病歷（包括護理的各種表格），必須基本符合住院病歷

15、格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案,,門急診病歷書寫,需要強調(diào)的內(nèi)容,兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、地址及聯(lián)系電話7項內(nèi)容不可缺醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)對于急危重患者，必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施,門診復(fù)診病歷書寫,主訴：可寫“×××疾病

16、復(fù)診”或書寫主訴?，F(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史。 體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。 需補充的實驗室或器械檢查項目。,在同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診，上級醫(yī)師或會診醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。 診斷：對上次已確定的診斷及補充的新診斷一并寫出 處理措施：要求同初診。持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或

17、與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷,門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013年(有一項不符合即為不合格病歷),1、一般項目：封面應(yīng)填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史及就診日期《年、月、日，急診患者加注時、分》2、主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時間3、病史；現(xiàn)病史重點突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史) 4、體檢：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(?？漆t(yī)院應(yīng)有針對性檢

18、查)。5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救指施等記錄。搶救無效的病例，應(yīng)有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷等。6、其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。,7、診斷；有診斷或初步診斷。“待查”則應(yīng)有進一步檢查措施或建議。8、處理：應(yīng)正確、合理、及時。法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。9、復(fù)診病例應(yīng)記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補充的實驗室和其他器

19、械檢查、診斷或修正診斷。Ï0、三次門診不能確診者應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并注明會診意見。11、書寫應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。12、醫(yī)生簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。,重視門診病歷中的醫(yī)患溝通,拒絕診療、拒絕住院等，必須明確書寫診斷不明，必須寫明復(fù)診的時間及注意事項對于病情變化可能較大的疾病（例急腹癥等）必須寫明隨時復(fù)診,住院/入院記錄,住院病歷主訴：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個字修正診斷：修正診斷必須與出院記錄、

20、死亡記錄、病案首頁一致入院記錄再次入院記錄24小時內(nèi)入、出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄日間病房病歷,體格檢查要全面,多發(fā)傷患者，入院XX科，體檢時對于非該?？频亩喟l(fā)性肋骨骨折，肺挫傷等情況不描述肱骨骨折、股骨頸骨折患者，體檢時：“脊柱與四肢無異?！薄霸趯？茩z查中還是描述了這些部位的異常情況”“第5足趾缺失”等,什么是日間病房？,是設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部的一個獨立的或附屬于門急診部的一個科室。具備住院病房診療條件，由多方面專業(yè)人士組成

21、的實體單位。主要功能是為患者提供檢查、治療和康復(fù)服務(wù)，是一種以病人為中心，介于門急診與住院之間的診療模式。是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補充。也是生物、心理、社會新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體。能滿足病人對快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求,第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求,2010年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同《病歷書寫規(guī)

22、范》。2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。,4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： ①《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（疾病部分、證候部分、法治部分） ②《中醫(yī)病癥分類與代碼》 ③ 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

23、 ④ 《中醫(yī)急診診療規(guī)范》 ⑤ 《中醫(yī)護理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程》5.中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2011]54號）的規(guī)定書寫。,第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求,,第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求,第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會診申請和會診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)

24、第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)安全 核查,第九節(jié) 術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié) 出院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié) 住院病案首頁填寫說明及要求,病程記錄,首次病程記錄日常病程記錄階段小結(jié)科室大查房記錄搶救記錄輸血記錄有創(chuàng)操作記錄疑難病歷討論記錄手術(shù)前討論記錄死亡病例討論記錄病情評估記錄同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認(rèn)記錄,其他記錄上級醫(yī)師查房記錄手術(shù)前小

25、結(jié)手術(shù)記錄手術(shù)后記錄交班記錄和接班記錄會診記錄轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄死亡記錄出院記錄法定傳染病的疫情報告情況臨床路徑管理記錄等等,首次病程記錄,病例特點擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷病情評估——X診療計劃,病例特點,應(yīng)當(dāng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后羅列（寫）出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理

26、，血壓正常2、1h前車禍致右踝扭傷，傷后不能站立行走,右踝腫脹、疼痛劇烈3、查體：T 36.5o C P 87/min R 23/min，Bp130/80mmHg，精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動號，足趾活動可4、X線示：右內(nèi)踝骨骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位,首次病程記錄,（2）擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷

27、依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。具體問題具體對待，舉例1）骨折 ----- 取鋼板2）腫瘤術(shù)后 ----入院化療（無癥狀）3）腫瘤術(shù)后 ----入院化療（有癥狀）,首次病程記錄,（3）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計

28、流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,診療計劃： 病情評估：根據(jù)上述患者的病例特點及擬診討論，目前患者的病情穩(wěn)定或者危重、危急等等不要寫成：患者病情一般、病情較輕等等更不要寫：預(yù)后良好,首次病程記錄,（3）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有

29、具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,,完善相關(guān)檢查可擇期手術(shù)向上級醫(yī)師匯報向患者進行健康教育非手術(shù)科室的診療計劃,首次病程記錄,（3）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具

30、體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,日常病程記錄,是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄

31、時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對精神科、康復(fù)科等專科病情穩(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)規(guī)定的要求記錄病程記錄舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。,日常病程記錄,病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，

32、但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字,階段小結(jié)與科室大查房記錄,階段小結(jié) 對住院時間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)。階段小結(jié)緊接病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。階段小結(jié)的內(nèi)容包括小結(jié)日期、人院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),日常病程記錄,（8）“對住院時間超過3

33、0天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關(guān)人員，重點內(nèi)容應(yīng)對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代

34、以科室為單位的大查房?！?搶救記錄,（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結(jié)

35、果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關(guān)資料。有一次搶救醫(yī)囑，就要有一次搶救記錄,輸血記錄,（10）輸血記錄：病人需要輸血時，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險，與患方簽署輸血治療知情同意書。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查

36、結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評價的記錄。 出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。,有創(chuàng)診療操作記錄,（11）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術(shù) （ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺 、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻

37、書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名?！督K省手術(shù)分級管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄,有創(chuàng)診療操作,有創(chuàng)診療操作：在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等）《江蘇省手術(shù)分級管理目錄》（2010→最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制

38、度書寫相關(guān)記錄,凡是不需要在手術(shù)室內(nèi)完成的較小的操作，就寫有創(chuàng)操作記錄。例如:普外科：腹腔穿刺術(shù)、體表膿腫切開引流術(shù)、較小范圍的清創(chuàng)縫合術(shù)、靜脈切開術(shù)；胸外科：胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)；神經(jīng)外科：輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)；骨科：骨牽引術(shù)；泌尿外科：膀胱穿刺造瘺術(shù)，包皮外傷縫合術(shù)、尿道擴張術(shù)；骨髓穿刺術(shù)等。超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺術(shù)等會陰側(cè)切、人工破膜,2024/3/26,67,（15）重要的實驗室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報告單在人出院前尚未回報

39、時，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗檢查結(jié)果回報后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗檢查結(jié)果報告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據(jù)實補記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)

40、療機構(gòu)須按照其醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實修改電子文檔，以維護醫(yī)患雙方權(quán)益。,臨床路徑(Clinical pathway),是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注

41、重治療的結(jié)果、注重時間性。,（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：①在實施臨床路徑的過

42、程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的②在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況,臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交

43、換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機構(gòu)的要求做好臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時將實施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機構(gòu)指定的部門負(fù)責(zé)保管）。,臨床路徑,實施前，應(yīng)與患者充分溝通，并簽署臨床路徑入組知情同意書，放在病歷中歸檔，并在首次病程記錄中予以說明?；颊叱鲈汉螅?/p>

44、臨床路徑表單不要放在病歷中，應(yīng)有醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)保管實施過程中出現(xiàn)變異情況時，應(yīng)在病程記錄或醫(yī)師版臨床路徑表中真實、客觀、簡要記錄變異的情況、并與相關(guān)管理部門溝通退出臨床路徑時，必須同樣做好記錄與溝通有關(guān)臨床路徑的實施情況在出院后，需如實填寫在病案首頁上,關(guān)于檢驗檢查互認(rèn),（18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕91號文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)

45、于下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見》的通知要求，各醫(yī)療機構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結(jié)果相對穩(wěn)定、費用較高的項目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報告的項目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。,同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn),只要患者能提供同級醫(yī)療機構(gòu)

46、醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關(guān)的項目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。,由于此類檢查影響因

47、素較多，對其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再復(fù)查。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗檢查結(jié)果報告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。,有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：因病情變化，已有的檢驗、檢查結(jié)果難以提供參考價值的（如與疾病診斷不符合等）檢驗、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的；檢驗、檢查項

48、目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；檢驗、檢查結(jié)果與病情明顯不符的；急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；患者或其親屬要求做進一步檢查的。需再行檢驗、檢查的項目，應(yīng)向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。,病情評估,,病情評估記錄,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者揮著其授權(quán)委托人

49、新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次評估應(yīng)有具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成,2024/3/26,79,手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進行病情再評估手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評估病情出現(xiàn)變化的危重患者應(yīng)隨時對其進行病情再評估出院患者應(yīng)在出院前進行評估住院過程中的患者再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成,首次病程記錄中的病情評估,只要寫出評估結(jié)論“根據(jù)患者病例特點，診斷依據(jù)等，目前患者的評估結(jié)論是：病情平穩(wěn)（病情

50、危重、病情危急等），（不要寫成病情一般、病情較輕等結(jié)論）”即可更不要寫：“預(yù)后良好”,2024/3/26,81,手術(shù)患者的病情評估,手術(shù)前應(yīng)該在手術(shù)前小結(jié)或手術(shù)前討論中體現(xiàn)。其實在手術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容中已經(jīng)有詳細的要求。就希望大家能夠按照要求詳細書寫，例如，在診斷依據(jù)及手術(shù)指證一欄中不要寫：癥狀+體檢+實驗室檢查手術(shù)后的病情評估應(yīng)該在手術(shù)后的首次病程記錄中體現(xiàn)，處理詳細記錄手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式以及出現(xiàn)的意外及處置以外，還必須要書寫手術(shù)

51、后的診療計劃，以及預(yù)后等內(nèi)容。手術(shù)前的病情評估應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審簽。手術(shù)后的病情評估（手術(shù)后首次病程記錄），必須要有手術(shù)者審簽。,2024/3/26,82,轉(zhuǎn)科患者的病情評估,應(yīng)該有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成。在病程記錄居中位置書寫“轉(zhuǎn)科記錄及病情評估記錄”。內(nèi)容包括“入院日期、轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因；轉(zhuǎn)入本科后病情的問診，體格檢查以及重要檢查結(jié)果；轉(zhuǎn)入后目前的診斷及其依據(jù)，轉(zhuǎn)入后擬定的診療計劃，預(yù)

52、后、病情評估結(jié)果的內(nèi)容等”,2024/3/26,83,住院期間的病情評估,主要是在病情發(fā)生危重變化時書寫。病情出現(xiàn)變化的危重患者應(yīng)隨時對其進行病情再評估。住院過程中的病情再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。如果上級醫(yī)師查房記錄能夠反映出病情評估的內(nèi)容，那么就可以書寫成“XX主任醫(yī)師查房記錄暨病情評估”,2024/3/26,84,出院患者的病情評估,出院患者應(yīng)在出院前進行評估。出院前病情評估內(nèi)容寫于出院前病程記錄中，評估內(nèi)容應(yīng)包括患者

53、出院前狀況、治療效果等。,2024/3/26,85,上級醫(yī)師查房記錄,1、上級醫(yī)師查房記錄系指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，應(yīng)在查房后及時完成。2、書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。3、下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診

54、療計劃4、主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者人院48小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定;對疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。5、上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。,患者胃癌術(shù)后3月，化療3次后因腹脹入院繼續(xù)治療體檢發(fā)現(xiàn)有大量胸腹水。主任醫(yī)師查房記錄中沒有患者大量胸腹水的成因，如何判斷，處理方法，預(yù)后等進行分析住院醫(yī)師書寫病程記錄中突然

55、出現(xiàn)：今日化療,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師沒有查房上級醫(yī)師沒有認(rèn)真詢問病史、沒有親自做詳細、規(guī)范的體格檢查、沒有閱讀各種檢查報告單上級醫(yī)師沒有認(rèn)真檢查下級醫(yī)師書寫的病歷上級醫(yī)師沒有對該患者的病情進行詳細的分析（病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需要進一步做的檢查、治療方案是否正確、患者可能的預(yù)后以及醫(yī)患溝通方面尚需注意的問題等等）上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師沒有參加或者沒有認(rèn)真聽取上級醫(yī)師的詢問病史、體格檢查過程以及對疾病的分析上級醫(yī)

56、師查房后，下級醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細記錄,交(接)班記錄,交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項,會診申請和會診記

57、錄,會診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應(yīng)簡明扼要。緊急會診應(yīng)在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。,會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機

58、構(gòu)名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日的病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 ，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,外院醫(yī)生來院手術(shù),院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案該醫(yī)師手術(shù)前查看過患者的記錄手術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄必須要有該醫(yī)師審簽（不管是主刀、還是做助手指導(dǎo)手術(shù)）會診記錄單,

59、轉(zhuǎn)出（入）記錄,轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時書寫，最遲不超過24小時。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)

60、容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評估及治療計劃,病例介紹,因消化道出血入消化內(nèi)科，病情好轉(zhuǎn)。病人突然消化道大出血→普外科會診后急診手術(shù)（從消化內(nèi)科術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室)→術(shù)中發(fā)生心跳呼吸停止，搶救→搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU，最后從ICU出院問：相關(guān)科室應(yīng)該如何書寫有關(guān)病歷？（那些科室要寫？寫那些記錄？）,病例討論記錄,病例討論記錄包括疑難病例

61、討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項討論記錄也可另立專頁）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時書寫。(新加的),疑難病例討論記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論要點、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常

62、規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點，與會者討論要點（討論目的）。具體討論意見及主持人總結(jié)意見。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,,患者因多發(fā)傷入ICU進行搶救。晚上11：00點入院 ，2小時后，1：00 ICU 進行了危重病歷討論。記錄上全科醫(yī)師全部參加

63、。搶救半月，患者全科一直不穩(wěn)定，最后去世。在這個過程中沒有疑難病例討論記錄,老年女性（89歲）糖尿病、腦梗塞，老年癡呆十余年、不能主動吞咽。長期依靠鼻飼管喂養(yǎng)本次因肺部感染入院，治療7天后肺部感染控制良好但血糖一直波動，尤其餐后血糖20-30住院一月，無疑難病例討論記錄,手術(shù)前討論記錄,（l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。（2）凡屬省

64、衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。,（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預(yù)后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。（5）記錄者簽名

65、，主持人審閱并簽名,手術(shù)時機的分類,急診手術(shù)例如：在較短的時期內(nèi)必須進行的手術(shù)，如果拖延不進行手術(shù)治療，會對患者的生命構(gòu)成一定的威脅。例如：外傷性腸破裂，在最短時間內(nèi)進行表的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分緊迫的情況下，必須爭分奪秒進行緊急手術(shù)。限期手術(shù)施行手術(shù)的時間雖然可選擇，但不宜過久延遲的手術(shù)，如：惡性腫瘤等會繼續(xù)增長，惡化的疾病、病灶等 擇期手術(shù)手術(shù)的時間并不急，可以任意選擇最適當(dāng)?shù)臅r間來作。如甲狀腺腺瘤、

66、疝修補、畸形的矯正等，一般不受時間限制，在手術(shù)前可對病人進行全面檢查，選擇最佳的麻醉和手術(shù)方案，病人在思想上和物質(zhì)上也可作充分的準(zhǔn)備。,,2024/3/26,102,急診手術(shù)主要是解決各種急性疾病。如腦外傷，各種創(chuàng)傷和急腹癥等。在明確診斷后，短時間內(nèi)做好必要的準(zhǔn)備，立即手術(shù)。某些情況下，為挽救生命，及時病人情況很差，也要果斷緊急手術(shù)，以贏得寶貴的時間。例如：外傷性心包填塞、開放性氣胸、急性化膿性梗阻性膽管炎、內(nèi)臟及大血管破裂大出血等均屬

67、此列。擇期手術(shù)主要針對各種慢性疾病。在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適的時間進行手術(shù)。如果病人并存有其他疾病（例急性肺炎、高血壓或肝硬化活動期等）應(yīng)在這些疾病被治愈或以有效控制以后在進行手術(shù)限期手術(shù)基本上指對惡性腫瘤的切除手術(shù)。雖不屬于急診，但因惡性腫瘤發(fā)展快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，及早手術(shù)顯然有利于控制病情，因此待病人的診斷明確，臟器功能基本正常后，應(yīng)盡早安排手術(shù)。,特殊情況,同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的病例非計劃再次手術(shù)的急診手術(shù)病例

68、以上急診手術(shù)還是必須要有手術(shù)前討論,,2024/3/26,104,同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù),特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)管理部門、院領(lǐng)導(dǎo)匯報，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。,非計劃再次手術(shù),原來的定義：非計劃再次手術(shù)是指