醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析及應(yīng)對(duì)策略

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原 因分析及應(yīng)對(duì)策略,主講：李慧秀,2002年-2003年在全球報(bào)告的：“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，其中相當(dāng)一部分是高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)學(xué)精英。截止目前，我國出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露的事例。我們六院近兩年已發(fā)生肺結(jié)核職業(yè)暴露5例，HIV職業(yè)暴露3例.經(jīng)各種資料證：實(shí)驗(yàn)室人員、醫(yī)護(hù)人員、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的督管工作人員，護(hù)工等被認(rèn)為是職業(yè)暴露的高危人群，其中以護(hù)士位居首位。醫(yī)務(wù)人員與具有傳染性疾

2、病的患者接觸而被感染的危險(xiǎn)已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)引人關(guān)注的職業(yè)性問題。,,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的途徑,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析及應(yīng)對(duì)策略,目錄,1,2,3,4,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類,一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接對(duì)人體健康造成損害，甚至危及生命的情況。,感染性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療

3、、護(hù)理活動(dòng)時(shí)意外被患者的血液、體液等體內(nèi)物質(zhì)污染，或被患者血液、體液等體內(nèi)物質(zhì)污染的針頭、手術(shù)刀片等銳利器械刺破自己的皮膚，而有可能導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生的一類職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露必須具備兩個(gè)要素： 一、要有接觸感染性暴露源的職業(yè)從事者； 二、要有感染性暴露源。,感染性職業(yè)暴露的常見疾病,二、感染性職業(yè)暴露的途徑,感染途徑 環(huán)境污染 空氣 物體表面 器械 直接接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物

4、血源性暴露是感染性職業(yè)暴露中最嚴(yán)重的問題血源性職業(yè)暴露的感染路徑 被醫(yī)療器械損傷-針刺傷 粘膜暴露 破損皮膚接觸,三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理流程,,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露,,立刻處理暴露部位,,自身采血，檢驗(yàn)輸血八項(xiàng)。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,,預(yù)防用藥,,填寫上報(bào)表,,上報(bào)保健科,,跟蹤隨訪,1/暴露部位的處理,若發(fā)生皮膚針刺傷或割傷、咬傷等出血性損傷，由近心端向遠(yuǎn)心端輕柔擠壓傷口，并且要求一邊擠壓，一邊用大量的流動(dòng)水沖洗

5、傷口，盡可能多的擠出損傷處的血液，再用肥皂液清洗傷口；清洗完畢后用75%的酒精或0.5%碘伏對(duì)局部傷口進(jìn)行消毒，必要時(shí)包扎處理；若污染物賤入眼睛等部位，用大量的清水或生理鹽水進(jìn)行長時(shí)間徹底沖洗；若血液或體液污染皮膚表面，應(yīng)立即用肥皂液清洗。,2/醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：暴露源評(píng)估暴露途徑暴露程度,暴露源評(píng)估,血源性暴露暴露源分類 含病毒高的依次是：血液、精液、陰道分泌物 含病毒低的是：尿液、糞便、汗液、淚液

6、例：HIV職業(yè)暴露：具有傳染性的暴露源包括血液、精液、陰道分泌物；腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確；糞便、尿液、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性。,,暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí),,1、低傳染性：患者的病毒載量水平低；,2、高傳染性：患者未經(jīng)治療，體內(nèi)病毒載量高；,3、暴露源情況不明型：暴露源處的病程階段不明，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。,暴

7、露途徑危險(xiǎn)度,以下因素會(huì)增加感染危險(xiǎn)：深度針刺傷（尤其是空心針刺傷）、暴露量大（患者未經(jīng)治療，體內(nèi)病毒載量高）、污染器械直接刺破血管等。如暴露源為HIV感染者的血液：經(jīng)皮膚損傷（針刺傷或割傷）的危險(xiǎn)性為0.3%；經(jīng)粘膜暴露為0.09%；經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比粘膜暴露低。,暴露程度分級(jí),,一級(jí)暴露,二級(jí)暴露,三級(jí)暴露,,1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；,2.暴露類型為暴露源沾染了不

8、完整皮膚或粘膜，但暴露量少且暴露時(shí)間較短。,,1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；,2.暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或粘膜，但暴露量大且暴露時(shí)間較長；或暴露類型為暴露源傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷。,,1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；,2.暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。,3/預(yù)防性用藥,HIV病毒職業(yè)暴露用藥

9、方案：拉米夫定（3TC)+替諾福韋（TDF） +依非韋倫（EFV）或克力芝（LPV/r） 妊娠婦女發(fā)生職業(yè)暴露，如處于孕期前3個(gè)月應(yīng)避免使用依非韋倫（EFV），因其具有致畸作用。奈韋拉平由于潛在嚴(yán)重的肝毒性和皮疹的副作用，不用于暴露后預(yù)防。,HIV病毒職業(yè)暴露預(yù)防性治療的時(shí)間選定：發(fā)生HIV暴露后盡可能在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不要超過24小時(shí)；若有必要使用藥物預(yù)防，即使超過24小時(shí),也建議實(shí)施預(yù)防性用藥；療程均為

10、連續(xù)服用28天。,乙肝病毒職業(yè)暴露 若未接種乙肝疫苗或乙肝表面抗體陰性，要求在暴露后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時(shí)（0、1、6）月注射乙肝疫苗20ug； 若已接種乙肝疫苗，但是乙肝表面抗體不詳，或乙肝表面抗體定量<10 IU/ml，要求在暴露后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時(shí)皮下注射乙肝疫苗20ug； 若乙肝表面抗體定量≥ 10 IU/ml，則不需要進(jìn)一步處理；,丙肝病毒職業(yè)暴露 目前

11、無特殊預(yù)防藥物。梅毒病原體職業(yè)暴露 肌注長效青霉素（芐星青霉素）240萬U，一周后再注射一次；青霉素過敏者，口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一周。肺結(jié)核職業(yè)暴露 按肺結(jié)核病用藥治療6～8個(gè)月,4、登記和上報(bào),職業(yè)暴露后要將暴露情況及時(shí)進(jìn)行登記和報(bào)告；登記的內(nèi)容包括： 職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過； 暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類； 暴露處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及

12、用藥依從性；定期檢測(cè)及隨訪情況。,5/跟蹤隨訪經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估后，無論是否選擇暴露后預(yù)防性用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后定期抽取血樣檢測(cè)相應(yīng)病原體，以明確是否發(fā)生感染。,HIV職業(yè)暴露 暴露后立即、第4周、第8周、第12周和6個(gè)月檢查HIV抗體；并對(duì)用藥的毒性進(jìn)行監(jiān)控及處理；乙肝病毒職業(yè)暴露暴露后立即、第（1、3、6）月復(fù)查乙肝三系；丙肝病毒職業(yè)暴露暴露后立即、第（1、3、6）月復(fù)查丙肝抗體；梅毒病原體職業(yè)暴露暴露后立即、第（

13、3、6）月復(fù)查梅毒抗體。肺結(jié)核職業(yè)暴露服藥期間每月復(fù)查胸部CT及監(jiān)測(cè)肝腎功能,6/暴露后的健康“輕生活”,生活是一種禪，生活的快樂與否完全取決于人的心境，只有心理平衡了，生理才會(huì)平衡；生理平衡了，人體的各個(gè)系統(tǒng)才會(huì)處于最佳的協(xié)調(diào)狀態(tài)；系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)了，健康與活力就會(huì)自然煥發(fā)?！拜p生活”是一種減法的概念，講究的是一種丟掉的觀念，也就是把一切簡化的境界。“輕生活”分為四個(gè)方向：輕心、輕體、輕食、輕居。,四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因分析

14、,防護(hù)意識(shí)淡薄對(duì)感染性疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解；對(duì)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理；工作繁忙，認(rèn)為落實(shí)防護(hù)措施會(huì)減慢工作速度，不能按時(shí)下班；搶救病人，時(shí)間緊急，沒有自我防護(hù)意識(shí)；自身性格原因，行為大大咧咧；身體疲勞，注意力不集中；,操作不規(guī)范使用后的注射器進(jìn)行針帽回套；為病人采血或靜脈穿刺時(shí)沒有戴手套；進(jìn)行容易引起噴濺的操作前，沒有穿隔離衣，戴護(hù)目鏡；輸液器鋼針與留置針肝素帽沒有妥善固定，導(dǎo)致鋼針脫落，引起針刺傷；

15、為病人拔留置針時(shí)，沒有將透明敷貼完全清除，造成留置針在拔出過程中受阻反彈，引起粘連在上面的血液飛濺而污染；使用注射器采血后，直接用鋼針將血標(biāo)本注入試管；手術(shù)針線、刀片等銳利器械直接用手傳遞；徒手分離使用過的注射器針頭；,銳利器具處理不當(dāng)用過的注射器放在床旁或治療車上；針尖暴露在利器盒的邊緣；普通胰島素針頭放在利器盒的蓋子上；靜脈留置失敗，沒有跟換新的留置針或留置針的針芯沒有妥善處理；醫(yī)療設(shè)施問題醫(yī)療設(shè)備陳舊；沒有

16、采用安全型的醫(yī)療器械；病房燈光太暗，太擁擠；利器盒太滿，沒有及時(shí)更換；利器盒使用前裝搭不緊密，使用時(shí)蓋子脫落；,病人/陪護(hù)人員方面的原因：病人擔(dān)心受到歧視，隱瞞病情；病人不了解自身疾病的危害，認(rèn)為沒有說的必要；不良的生活習(xí)慣，導(dǎo)致空氣污染；治療操作時(shí)，病人抵抗、不配合；家屬/保姆不小心觸碰到醫(yī)務(wù)人員；,四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防,對(duì)血液和體液實(shí)施“普遍性防護(hù)原則”，即我們?cè)谌粘ａt(yī)療工作中，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液、體

17、液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，無論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚粘膜，必須采取防護(hù)措施，做到安全處置銳利器具，對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒，認(rèn)真洗手，使用防護(hù)設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。,醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)教育 ：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的教育，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的自律性；加強(qiáng)同事之間的的保護(hù)意識(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，加強(qiáng)自我防護(hù)；合理作息，均衡膳食，保持良好的工作狀態(tài)；及時(shí)

18、學(xué)習(xí)各種醫(yī)療的正器械確使用方法；加強(qiáng)健康宣教，取得病人的配合；,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施1、洗手：嚴(yán)格掌握洗手時(shí)機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，可采用速效消毒凝膠洗手；2、戴手套：當(dāng)進(jìn)行可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)，必須佩戴手套；醫(yī)務(wù)人員皮膚發(fā)生破損，進(jìn)行可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)戴雙層手套手套；操作前檢查手套，操作完畢后再次檢查手套。（確保隔離措施有效；明確是否已發(fā)生職業(yè)暴露，做到第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行職業(yè)暴露后的預(yù)防性處理

19、）；脫手套時(shí)要求動(dòng)作輕柔，防止污染物飛濺；脫去手套后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手；不要用戴著手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等部位。,3、口罩、護(hù)目鏡和隔離衣： 接觸肺結(jié)核陽性患者采用N95醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行呼吸道隔離；有可能發(fā)生血液、體液飛濺污染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、護(hù)目鏡、隔離衣，防止醫(yī)務(wù)人員皮膚粘膜暴露。,4、可重復(fù)使用的設(shè)備：采用先消毒，后清潔的原則。5、物體表面、環(huán)境的消毒：對(duì)醫(yī)院病房的環(huán)境、

20、物體表面（包括病人床、床欄、床頭桌、椅、門把手等接觸的物體表面用1%的含氯消毒劑消毒，遇到污染時(shí)隨時(shí)消毒；病房空氣定期使用空氣消毒機(jī)消毒。,醫(yī)療用品及設(shè)施要求,醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防資金的投入，提供有力的職業(yè)安全保障，為醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作環(huán)境；各種醫(yī)療用品盡可能的采用一次性用品；實(shí)行無針化輸液；使用安全型的留置針、采血設(shè)備;正確使用利器盒： 連接緊密，及時(shí)更換； 進(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作時(shí)應(yīng)隨身攜帶利器盒，銳利的器械使

21、用后應(yīng)當(dāng)馬上放入利器盒內(nèi)，并且完全沒入利器盒中； 不要把棉簽放入利器盒 采血針等銳利器械放入利器盒時(shí)，注意方法：保持針尖朝下，手應(yīng)當(dāng)在利器盒的入口上2cm以上，不可貼近入口。,病房環(huán)境及陪護(hù)人員的管理,保持病房安靜，整潔，不可過度擁擠；保持病房燈光明亮；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，任何陪護(hù)人員不可站在醫(yī)務(wù)人員的同側(cè)，均需在對(duì)側(cè)，包括操作時(shí)需要陪護(hù)人員協(xié)助限制患者肢體位置、拔針按壓棉簽等操作均需在對(duì)側(cè)完成（避免陪護(hù)人員無

22、意間觸碰造成暴露）；需要同事協(xié)助時(shí)，兩人之間須提醒告知，確立彼此間的位置；,無針化輸液裝備,安全采血裝備脈采血裝備,采血針使用小技巧,,采血針的蝶翼處用輸液膠帶固定（將輸液膠帶紙的一端向內(nèi)折0.5cm，以免膠帶紙的粘貼面粘在采血者的手套上）；采血完畢步驟：1取下保護(hù)帽；2完全清除固定采血針的膠布；3拔針,血培養(yǎng)的安全采血方法,若病人靜脈尚可，盡可能選用采血針采血，由于血培養(yǎng)用血量多，采血針的蝶翼處用輸液膠帶固定（將輸液膠帶紙的一端