骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方式選擇

1、骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方式選擇及地諾單抗的使用,,骨巨細(xì)胞瘤又名破骨細(xì)胞瘤可能來源于組織成纖維細(xì)胞巨細(xì)胞是主要的且恒定的成分局限侵襲性難以預(yù)測而且非常顯著巨細(xì)胞瘤發(fā)病率相對較高?5%惡變?yōu)槿饬?好發(fā)部位,好發(fā)于干骺端的骨骺段并浸及骨髓60%以上發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端然后依次為橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端及脛骨遠(yuǎn)端，發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的較少,Companacci分級,ｌ級：靜止性，與良性腫瘤１期的病變相符。骨皮質(zhì)完整/稍變薄、骨質(zhì)溶解區(qū)邊界先

2、整，腫瘤周圍為輕度骨肥厚。２級：活動性，此級符合良性腫瘤２期病變。骨皮質(zhì)非常薄但保持連續(xù)性，骨溶解邊界清晰，病損接近或已累及關(guān)節(jié)軟骨。３級：侵襲性，此與良性腫瘤３期的表現(xiàn)相符皮質(zhì)骨已被侵蝕，瘤體侵入軟組織。常累及大部或全部骨能并?？蛇_(dá)關(guān)節(jié)軟骨,X-ray表現(xiàn),橈遠(yuǎn)巨細(xì)胞瘤X-ray表現(xiàn),手術(shù)方式的選擇,骨巨細(xì)胞瘤治療的目的是徹底切除腫瘤，防 止 復(fù) 發(fā)，保 留 關(guān)節(jié)的功能。目前其主要通過手術(shù)治療，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率一直 是困擾醫(yī)務(wù)工

3、作者的難題 病灶刮除術(shù)/瘤段切除術(shù)-骨關(guān)節(jié)重建/截肢術(shù)怎么選擇？,手術(shù)方式的選擇,M RI檢查是判斷 骨巨細(xì)胞瘤的病變程度 ,決定手術(shù)方式和手術(shù)范圍 的最佳方法 。 術(shù)前穿刺活檢可以對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行分級 ,也是選擇手術(shù)方式的依據(jù) 之一術(shù)前的X及CT檢查，ECT骨掃描也是常規(guī)檢查,病灶刮除術(shù),大多數(shù)學(xué)者主張Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分級Ⅰ級及部分年齡較輕 Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分級Ⅱ 級，病灶小而局限且對術(shù)后功能要求高的患者，仍首先

4、考慮采 用病灶刮除術(shù)破壞較小，腫瘤邊緣有完整的骨硬化殼包繞,病灶刮除術(shù),病灶刮除術(shù)缺點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率相對較高；優(yōu)點(diǎn)在 于創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后 并 發(fā) 癥 少，功 能 恢 復(fù) 好為 降 低 復(fù) 發(fā) 率 應(yīng)注意：（１）Ｘ 線和 ＣＴ 檢查手段的局限，無法準(zhǔn)確地確定病變 程度和范圍，而 ＭＲＩ的高分辨率可最大限度地確定腫瘤的程 度和范圍，為徹底切除病灶提供了可靠的影像學(xué)基礎(chǔ)，故術(shù)前 Ｘ線、ＣＴ及 ＭＲＩ可幫助決定手術(shù)方式。,病灶刮除術(shù),（2）應(yīng)

5、開足骨窗，暴 露所有骨內(nèi)病變，避免因骨或軟組織覆蓋而使刮除不凈。（3）單純使用囊內(nèi)刮除，自體或同種異體骨植骨，而瘤腔壁無特殊 處理者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。病灶刮 除液氮冷凍、石碳酸燒灼 、50%氯化鋅液體浸泡等 方法處理刮除后的病灶 , 可明顯地降低復(fù)發(fā)率（4）當(dāng) 骨巨細(xì)胞瘤病變范圍較廣時 , 為防止病理性骨折, 病灶刮除后須行內(nèi)固定,瘤段切除-骨關(guān)節(jié)重建。,瘤段切除-骨關(guān)節(jié)重建,對于部分 Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分級Ⅱ級以上骨巨細(xì)胞瘤以及經(jīng)

6、刮 除植骨復(fù)發(fā)的患者適用于瘤段切除手術(shù),瘤段切除-骨關(guān)節(jié)重建,由于腫瘤穿破骨皮 質(zhì)侵入至軟組織和軟骨下，病理性骨折后腫瘤組織可在病灶周 圍擴(kuò)散，腫瘤有一次或多次復(fù)發(fā)使腫瘤的邊界變得較為模糊， 均使手術(shù)通過刮除的方法難以獲得肯定的安全邊界。,瘤段切除-骨關(guān)節(jié)重建,瘤 段 切 除后功能重建主要有兩大類：一類為生物學(xué)重建，即 瘤 段 切 除 滅活再植術(shù)，自體骨或異體骨移植重建。另 一 類 為 機(jī) 械 性 重 建，即腫瘤型假體置換術(shù)。,安仁敏

7、 右腓骨巨細(xì)胞瘤,截肢術(shù),對于 Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分級Ⅲ級且不能在安全的外科邊界下進(jìn) 行切除或進(jìn)行有效重建的患者適用于截肢術(shù),截肢術(shù),病理診斷明確為惡性骨巨細(xì)胞瘤明顯惡變-骨纖維肉瘤侵及軟組織廣泛，肌肉肌間功能無法重建，軟組織無法修復(fù)。,預(yù) 后,巨細(xì)胞瘤是一種多變而又非常不典型的腫瘤，腫瘤生長緩慢并可多年保持良性數(shù)周內(nèi)即可成為侵襲性很強(qiáng)的腫瘤病程與其病理組織學(xué)圖像之間存在一定的關(guān)系絕大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)在手術(shù)后３年內(nèi)發(fā)生1

8、－2％病例肺轉(zhuǎn)移，但可帶瘤生存或甚至痊愈巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)者極少見,地諾單抗在骨巨細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用,2013 年，美國食品藥品監(jiān)督局 ( FDA ) 正式批準(zhǔn) denosumab ( 地諾單抗，商品名叫 Xgeva 或 Prolia ) 用于復(fù) 發(fā)、手術(shù)不可完全切除及發(fā)生轉(zhuǎn)移的骨巨細(xì)胞瘤 ( giant cell tumor，GCT ) 患者的臨床治療 [1]。denosumab 作為全人 源性單克隆抗體，對外科手術(shù)無法干預(yù)的

9、 GCT 患者有著 很好的療效及生物安全性。,地諾單抗在骨巨細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用,兩篇關(guān)于 GCT 的 II 期臨床觀察結(jié)果先后發(fā) 表在 Lancet 雜志 [8-9]，結(jié)果證實(shí)地諾單抗可有效控制 GCT 的進(jìn)展，經(jīng)組織學(xué)檢測可見大多數(shù)腫瘤組織中 多核巨細(xì)胞消失。GCT 在東亞人群中發(fā)病率更高， 本研究為首次在中國患者中應(yīng)用地諾單抗，結(jié)果顯 示安全性和緩解率與高加索人種的數(shù)據(jù)相仿。,,地諾單抗在骨巨細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用,與雙膦酸鹽相比， d

10、enosumab 顯示出明顯優(yōu)越性，唑來膦酸可明顯抑制正常 細(xì)胞的增殖，呈現(xiàn)劑量依賴性，并可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而后 者幾乎不抑制細(xì)胞增殖或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；同時唑來膦酸強(qiáng) 烈抑制 RANKL 的 mRNA 表達(dá)水平，而蛋白質(zhì)水平并無改 變，后者在兩個水平都不出現(xiàn)明顯的抑制。,地諾單抗在骨巨細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用,盡管 denosumab 與其它藥物相比顯示出明顯優(yōu)越性 及廣泛的適應(yīng)證，但是，目前關(guān)于 denosumab 在 GCT 中 的臨床應(yīng)用仍