健康問題和疾病定量測(cè)試法及其計(jì)算機(jī)邏輯判別系統(tǒng) …

1、健康問題和疾病定量測(cè)試法及其計(jì)算機(jī)邏輯判別系統(tǒng),RTHD--LVS,山東省精神衛(wèi)生中心肖春玲醫(yī)師,項(xiàng)目背景,1980年代后期，使用計(jì)算機(jī)技術(shù)迅速發(fā)展，帶動(dòng)了精神疾病診斷領(lǐng)域的邏輯決策方法的建立，由此創(chuàng)建了計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。 WHO的ICD-10有SCAN和CIDI，及其計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。美國(guó)精神病學(xué)會(huì) DSM-4也有配套的SCID,我國(guó)鄒義壯等(1996)發(fā)展了CIDI的計(jì)算機(jī)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)，并用于測(cè)試精神分裂癥和神

2、經(jīng)癥等精神障礙，取得較好效果,在此前不久的 CCMD-2R現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試期間，由陳彥方等(1990)編制出版了DSMD，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試證明可與 CCMD-2R，ICD-10和DSM-4 配套應(yīng)用,現(xiàn)在也可與CCMD-3配套應(yīng)用,,項(xiàng)目背景,目前的RTHD前身是DSMD，主要供精神科低年住院醫(yī)師和臨床科研工作使用。發(fā)展至今成為可以供臨床醫(yī)學(xué)的多數(shù)學(xué)科 醫(yī)護(hù)人員在完成RTHD后，導(dǎo)入LVS，可得到相應(yīng)疾病的診斷、治療和護(hù)理建議，簡(jiǎn)稱RTH

3、D-LVS 其診斷可根據(jù)使用者需要，分別作出ICD-10、 CCMD-3、 DSM-4的健康問題和疾病的相應(yīng)診斷，并可進(jìn)一步得到相應(yīng)治療和護(hù)理信息,這是醫(yī)學(xué)作為描述性學(xué)科有效運(yùn)用數(shù)、理、化等精密學(xué)科的手段，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行數(shù)字化改造的重大進(jìn)展,,,資料與方法 一、RTHD目錄和簡(jiǎn)介 以RTHD科研版為例。像一份完整精神科住院全病歷，閱讀以下RTHT各節(jié)目錄，就較易了解RTHD的內(nèi)容。 第 1節(jié) 指導(dǎo)語 第

4、2節(jié) 一般資料 第 3節(jié) 主訴癥狀與病程 第 4節(jié) 家庭史 第 5節(jié) 個(gè)人史、人格特征與人格障礙/改變 第 6節(jié) 疾病有關(guān)因素 第 7節(jié) 煙 第 8節(jié) 酒 第 9節(jié) 精神活性物質(zhì),,第10節(jié) 軀體健康（包括軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）第11節(jié) 外表與一般狀態(tài)第12節(jié) 感知覺障礙第13節(jié) 思維障礙第14節(jié) 情感障礙第15節(jié) 行為障礙第16節(jié) 社會(huì)功能第17節(jié) 檢查質(zhì)量第

5、18節(jié) 診斷（包括傳統(tǒng)的臨床診斷和 7軸診斷系統(tǒng)）,二、RTHD指導(dǎo)語,（一）組成 RTHD編排順序類似精神科的住院全病歷，因此易被醫(yī)生掌握和背誦。RTHD并有 LVS，所作診斷可供參考。 RTHD具體分為有機(jī)聯(lián)系的二部分， 第一部分是一份簡(jiǎn)要的住院記錄 第二部分為定量測(cè)試部分,二、RTHD指導(dǎo)語,（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)注意事項(xiàng)：RTHD是用一種固定格式記錄病人癥狀、體征和社會(huì)功能。當(dāng)各種資料

6、有矛盾時(shí)，評(píng)定者應(yīng)獨(dú)立判斷，應(yīng)用臨床經(jīng)驗(yàn)作出適當(dāng)評(píng)定。在評(píng)定時(shí)既要詳細(xì)了解現(xiàn)病史，也要了解既往史。 (2) 定性評(píng)分：在評(píng)定癥狀存在與否的定性概念時(shí)應(yīng)用。具體分 4級(jí)：0 ；1.；2.；3.在評(píng)估軀體體征時(shí)一般均用定性評(píng)分。 (3) 定量評(píng)分：在評(píng)定癥狀嚴(yán)重性時(shí)應(yīng)根據(jù)強(qiáng)度、頻度、持續(xù)時(shí)間與影響功能情況進(jìn)行評(píng)分。具體分 8級(jí)：0.；1.；2.；3.；4.；5.；6.；7.,（三）項(xiàng)目構(gòu)成,每一項(xiàng)均由項(xiàng)目編號(hào)、名稱、定義、

7、提問、評(píng)分、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)類型等部分組成。如果項(xiàng)目編號(hào)有括號(hào)，表示必需詢問或檢查（必詢項(xiàng)目） 由于檢查者是醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，故重要的是根據(jù)項(xiàng)目描述性定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，得到最恰當(dāng)?shù)脑u(píng)分 允許各臨床?？聘鶕?jù)各自專業(yè)特點(diǎn)增減測(cè)試項(xiàng)目 本計(jì)算機(jī)邏輯判別系統(tǒng)有自我完善功能。,（四）RTHD-LVS的思路,RTHD-LVS的結(jié)論是按診斷標(biāo)準(zhǔn)的邏輯思路建立的，每種疾病診斷需考慮癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程

8、標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) RTHD-LVS用計(jì)算機(jī)語言，將以上四種標(biāo)準(zhǔn)分別編織成 4個(gè)程序模塊，然后匯總，經(jīng)邏輯判斷得出診斷，再根據(jù)診斷建議相應(yīng)治療、護(hù)理 如醫(yī)生想查看所得診斷與輸入數(shù)據(jù)是否相符，可查閱診斷查詢窗口。,一、RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和特點(diǎn),（一）RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 1990年起，我們開始用RTHD的精神科分量表DSMD作為定量測(cè)試方法，來自全國(guó)各地21個(gè)單位的44位臨床研究者參加了用于各種臨床精神病

9、學(xué)科研工作的測(cè)試，累積測(cè)試病例 726例,自1995年，中華精神病學(xué)會(huì)成立CCMD-3工作組。由衛(wèi)生部科學(xué)研究基金資助，由全國(guó)41個(gè)單位的 114位主要研究人員完成了24個(gè)病種的 CCMD-2R相關(guān)精神障礙的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，而所用的測(cè)試方法就是RTHD的精神科分量表DSMD.5年期間，共測(cè)試病例2250例，4331次,,RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和特點(diǎn),在這基礎(chǔ)上完成《CCMD-3》和《CCMD-3相關(guān)障礙的治療和護(hù)理》外，也完善了RTHD-

10、LVS和出版了CCMD-3 光盤版 上述工作在2000年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)年會(huì)的主席專題學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)上（由 WHO的國(guó)際疾病分類修改委員會(huì)主席主持），以中華精神病學(xué)會(huì)名義做了專題介紹，并得到高度重視和好評(píng) 另外，我們又結(jié)合 APA的 DSM-4案例集測(cè)試有關(guān)病例60例，RTHD-LVS的測(cè)試均得出了與其一致的診斷,RTHD邏輯判別過程簡(jiǎn)介,我們?cè)赗THD-LVS編程過程中，采用自上而下的程序設(shè)計(jì)原則?，F(xiàn)以CCMD-3的

11、精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，作概要介紹：,,CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定； 1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽； 2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏； 3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；,,4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)； 5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

12、6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作； 7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠； 8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 9.明顯的意志減退或缺乏。,,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2.若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥

13、的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 2周以上，方可診斷為精神分裂癥。,,四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,,根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷的推理過程如下： 1.病人的臨床癥狀是否滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)？如不能，就排除精神分裂癥 2.病人疾病的嚴(yán)重程度是否滿足嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)？如不能，也排除精神分裂癥。 3.病人的病程是否滿足病程標(biāo)準(zhǔn)？如不能

14、，也可排除精神分裂癥。,,4.能排除CCMD-3的編號(hào) 0器質(zhì)性精神障礙、1 精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、3 心境障礙嗎？ 如不能，同樣也不診斷精神分裂癥。 5.如果上述 4步均未能排除精神分裂癥，那么就應(yīng)該診斷精神分裂癥，然后進(jìn) 一步考慮分型診斷問題。,因此RTHD邏輯判別系統(tǒng)在診斷精神分裂癥時(shí)的推理過程同臨床診斷思維基本一致。（附圖）,,,附圖： 精神分裂癥診斷子程序流程━━━━━━━━━━━━━━━━━━

15、━ 入口 返回 ↓ ↑ 能排除 3心境障礙嗎？━（否）→｜返回 ↓（是） ｜ 能滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→｜返回 ↓（是） ｜ 能滿足嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→｜返回 ↓（是）

16、 能滿足病程標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→診斷分裂樣精神病 ↓（是） ↓ 診斷精神分裂癥 報(bào)告結(jié)果 ↓ 調(diào)用分型子程序 ↓

17、 報(bào)告結(jié)果→返回主程序,RTHD-LVS應(yīng)用舉例,1.通過第一層面—供大眾應(yīng)用的《醫(yī)療指南》導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，咨詢者回答有關(guān)問題后，可以得到以下信息： ①有關(guān)健康問題或疾病的大致結(jié)論； ②是否需要就診，對(duì)無需要就診者，可獲得有關(guān)問題 的注意事項(xiàng)、非處方用藥等有關(guān)信息； ③如需就診，將能得到應(yīng)去就診的具體科室（看那一科的醫(yī)生）、可能獲得的檢查、診斷、治療和護(hù)理等信息。這樣，人們?cè)诰驮\前通

18、過查詢，做到心里比較有數(shù)，并可獲得醫(yī)學(xué)科普知識(shí)。,RTHD-LVS應(yīng)用舉例,2.通過第二層面—臨床實(shí)踐平臺(tái)可完成量化的詳細(xì)門診病歷（門診大病歷）或住院記錄，得出臨床初步印象或初步診斷，以及相應(yīng)的治療指南和護(hù)理程序。 假如病人就診前，已經(jīng)在導(dǎo)醫(yī)臺(tái)回答過有關(guān)問題，醫(yī)生可通過查詢共用數(shù)據(jù)庫(kù)中已經(jīng)登錄的資料，再作進(jìn)一步檢查，可提高工作效率。,RTHD-LVS應(yīng)用舉例,3.通過第三層面—臨床科研平臺(tái)，可完成量化的住院全病例和完成 7軸診

19、斷，即軸1.精神障礙；軸2.人格特征與人格障礙／改變；軸3.軀體障礙：軸4.心理、社會(huì)（環(huán)境）因素；軸5.社會(huì)功能；軸6.現(xiàn)狀總評(píng)；軸7.軸診斷關(guān)系等。適應(yīng)醫(yī)學(xué)生物、心理、社會(huì)模式轉(zhuǎn)變 通過RTHD-LVS提出診斷、治療和護(hù)理建議，并提供臨床科研應(yīng)用的各項(xiàng)相關(guān)資料和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。,RTHD-LVS應(yīng)用舉例,4.如對(duì)提供的診斷、治療、護(hù)理建議持有疑議，可通過人機(jī)對(duì)話獲悉本系統(tǒng)提供的各項(xiàng)建議具體理由。并可使R

20、THD-LVS得到進(jìn)一步完善。 5.通過RTHD的專家測(cè)試示教，使廣大醫(yī)護(hù)人員能較好掌握這一測(cè)試方法。同時(shí)通過國(guó)家繼續(xù)教育項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)科普教育，使醫(yī)護(hù)人員和人民大眾得到各自所需的知識(shí)。,RTHD-LVS應(yīng)用舉例,6.RTHD-LVS可與國(guó)內(nèi)外的主要診斷系統(tǒng)（如CCMD-3，ICD-10，DSM-4 等）配套使用，又有英文版，如能上網(wǎng)，就第一次解決了網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診缺少統(tǒng)一診斷工具的問題。并可通過網(wǎng)絡(luò)交流診斷、治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用C

21、CMD和RTHD的中英文影像資料開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育,討 論,,WHO的SCAN簡(jiǎn)介,診斷量表由于采用統(tǒng)一診斷工具和分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高診斷一致性，減少醫(yī)生間診斷的個(gè)體與地域差異性，有利于跨國(guó)，跨地域的多中心研究,WHO的SCAN簡(jiǎn)介,WHO 編制的SCAN，用于精神科臨床研究。主要包括PSE-10，名詞匯編；項(xiàng)目匯總評(píng)定表和臨床病史表 PSE-10包括24節(jié)有第 0節(jié)SCAN簡(jiǎn)介和受檢者一般資料；第 1節(jié)急性

22、應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)障礙評(píng)定表；第 2節(jié)軀體形式癥狀評(píng)定表,WHO的SCAN簡(jiǎn)介 第3-13節(jié)量表I，包括擔(dān)憂、緊張等；驚恐、焦慮、恐懼；強(qiáng)迫癥狀；抑郁心境；思維損害、注意、精力、興趣障礙；機(jī)體功能（體重、睡眠）；進(jìn)食障礙；心境高漲；酒、藥、煙濫用 第15節(jié)檢查時(shí)的言語問題 第 16-20節(jié)量表II，包括除幻覺外的知覺障礙、幻覺、自述的思想障礙和被控制體驗(yàn)；妄想；認(rèn)知損害等 第 21-24節(jié)量表 III，包括

23、運(yùn)動(dòng)和行為項(xiàng)目；情感障礙；言語異常；社會(huì)功能損害等,,WHO的SCAN簡(jiǎn)介,SCAN的臨床病史表包括童年和教育；智能；社會(huì)角色與功能； 社會(huì)功能缺陷； 成人行為和功能障礙；SCAN評(píng)定質(zhì)量；臨床診斷,WHO的SCAN簡(jiǎn)介,SCAN設(shè)計(jì)比較全面涵蓋了受檢者精神障礙癥狀 應(yīng)用SCAN評(píng)定ICD-10中10類精神障礙時(shí)，除了不能用于器質(zhì)性精神障礙與童年和少年期精神障礙外，可用于評(píng)定大多數(shù)精神障礙。,WHO的SCAN簡(jiǎn)介,實(shí)際應(yīng)用中感到

24、不足的是SCAN各種分量表的編排不符合臨床工作習(xí)慣，因此難以記憶，交談時(shí)需不斷查閱SCAN的記錄單或文本往往影響檢查交談的氣氛。受檢者常明確提出以后不再希望進(jìn)行這類檢查和交談,RTHD與SCAN的比較,目前應(yīng)用的健康問題和疾病定量測(cè)試法(RTHD)的精神科分量表是 DSMD， RTHD發(fā)展至今可應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的多數(shù)學(xué)科。 醫(yī)生完成RTHD后，導(dǎo)入 LVS，可得到相應(yīng)疾病的診斷、治療和護(hù)理建議。其診斷可根據(jù)使用者需要，分別作

25、出ICD-10、CCMD-3、 DSM-4的健康問題和疾病的相應(yīng)診斷，可進(jìn)一步得到本系統(tǒng)提供的治療和護(hù)理信息。,RTHD與SCAN的比較,近年來,RTHD正發(fā)展為能與ICD-10的眾多軀體疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)配套，因此是第一種既可用于評(píng)定精神障礙，也可用于評(píng)定ICD-10所列的多數(shù)健康問題和疾病的一種定量測(cè)試法，并有計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。,RTHD與SCAN的比較,通過大眾導(dǎo)醫(yī)的自我評(píng)定，使普通大眾與醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系更密切，有利于提高治療、

26、護(hù)理質(zhì)量。 如果對(duì)計(jì)算機(jī)的診斷，以及RTHD系統(tǒng)提供的相應(yīng)治療、護(hù)理建議有疑議，可以通過人機(jī)對(duì)話，由屏幕顯示或打印計(jì)算機(jī)的診斷、治療、護(hù)理的理由，因此既便于臨床工作和科學(xué)研究，也便于教學(xué)和科普工作（表 1）,表1 RTHD與SCAN比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ RTHD SCAN━━━━━━━━━━━━━━━

27、━━━━━━━━━━━━━使用者 經(jīng)培訓(xùn)的各科醫(yī)師和護(hù)師 精神科醫(yī)師項(xiàng)目數(shù) 580 余項(xiàng)（必查 165項(xiàng)） 540 余項(xiàng)項(xiàng)目定義 多源性 精神現(xiàn)狀檢查 (PSE)項(xiàng)目編排 按臨床習(xí)慣，易背誦 按心理學(xué)測(cè)試分類交談方式 臨床檢查，不間斷 鼓勵(lì)同左，但難記憶 氣氛自然

28、 難實(shí)現(xiàn)查體 有 無含蓋病癥 多，如既可測(cè)試精神障礙， 較少，部分精神障礙 也可評(píng)定軀體疾病評(píng)分 簡(jiǎn)，等級(jí)分明 繁，較難掌握━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,,表1 RTHD與SCAN比較(續(xù))━━━━━━━━━━━━━━━

29、━━━━━━━━━━━━━━ RTHD SCAN━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━評(píng)定時(shí)間 大眾導(dǎo)醫(yī)約需 30分鐘 無 臨床實(shí)踐約需 20分鐘 無 科研和住院全面評(píng)定約 2-3小時(shí) 同左用途 大眾導(dǎo)醫(yī)、臨床實(shí)踐和臨床科研 科研診斷標(biāo)準(zhǔn) CCM

30、D-3,ICD-10,DSM-4 僅ICD-10診斷 傳統(tǒng)診斷或 7軸診斷 傳統(tǒng)診斷或 3軸診斷治療建議 有 無護(hù)理建議 有 無━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,,參考文獻(xiàn),1.WHO: The ICD-10 classification o

31、f mental and behavioural disorders-clinical descriptions and diagnostic guidelines WHO Geneva 19922.WHO: Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry WHO Geneva 19923.WHO: Composite international diagnost

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