臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià) - 公司庫(kù)-生物在線 lab-on-web

1、臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià),,本文著者介紹,朱中元：主任技師工作單位：海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院檢驗(yàn)科通訊地址：?？谑邪姿谅?8號(hào)郵政編碼：570311電話：66808214傳真：66826445Email: zhu_zhongyuan@tom.com,參考文獻(xiàn),曹榮桂主編《醫(yī)院管理學(xué)》（臨床實(shí)驗(yàn)室管理分冊(cè)）人民衛(wèi)生出版社，2003年5月第一版衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)，,目的,了解新方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室在建立新的方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法的基本特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，

2、以掌握方法的特性，判斷其能否滿足臨床使用要求。指導(dǎo)方法評(píng)價(jià)時(shí)的論文寫作。評(píng)判實(shí)驗(yàn)方法的是否規(guī)范，方法的優(yōu)劣，方法是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值。,檢驗(yàn)和校準(zhǔn)方法的選擇,決定性方法(definitive method)，經(jīng)詳盡研究尚未發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法；參考方法(reference method)，經(jīng)詳盡研究證實(shí)其不準(zhǔn)確度與不精密度可以忽略的方法；常規(guī)方法(routine method)，可滿足臨床或其它目的需要的日常使用方法

3、。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)檢測(cè)工作的需要，選用不同的分析方法。對(duì)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室來說,應(yīng)用廣泛的方法是常規(guī)分析方法。,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱參考物質(zhì)，是一類充分均勻，并具有一個(gè)(或多個(gè))確定的特性值的材料和物質(zhì)。作用：它用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評(píng)價(jià)測(cè)量方法，或給其它物質(zhì)賦值。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值±總不確定度。,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書,“標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書”是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件，是研制單位向用戶提出的質(zhì)量保證書的使用說明。附有證書的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)

4、稱為有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(certified reference material)，其特性值由建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確復(fù)現(xiàn)的表示該特性值的計(jì)量單位，且每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度。,標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的分類,一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material) 二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference material) 校準(zhǔn)品（calibrator） 質(zhì)控品（control material

5、）,一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material),一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)穩(wěn)定、均一。采用高度準(zhǔn)確、可靠的若干方法定值，可用于校準(zhǔn)決定性方法及為二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。在我國(guó)，一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測(cè)量準(zhǔn)確度達(dá)到國(guó)內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如：人血清無機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW 09135)和血清膽固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW 09138)。,二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference mater

6、ial),用一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，參考方法定值。如:紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW(E)090001、膽紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090002、氰化高鐵血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090004和純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090011。,校準(zhǔn)品（calibrator）,用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，常規(guī)方法定值。用于對(duì)常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。 大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)具備自制能力。市場(chǎng)上可以方便的購(gòu)得。,質(zhì)控品（control material）,

7、具有與檢測(cè)過程相適應(yīng)的特性，其成分與檢測(cè)標(biāo)本的基質(zhì)相同或相似。應(yīng)使用充分均一和穩(wěn)定的質(zhì)控物，瓶間變異必須小于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)期的變異，常規(guī)檢測(cè)質(zhì)控品有助于確認(rèn)報(bào)告范圍測(cè)定值的重現(xiàn)性。為了保證指質(zhì)控方法對(duì)系統(tǒng)性能提供獨(dú)立的評(píng)價(jià)，必須將質(zhì)控品與校準(zhǔn)品區(qū)分開來，不宜用質(zhì)控品來校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)或檢測(cè)方法。,分析方法的選擇,在選擇實(shí)驗(yàn)室分析方法時(shí)，應(yīng)采用滿足客戶需要并適用于所進(jìn)行的方法，包括抽樣方法。應(yīng)優(yōu)先使用以國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的方法。當(dāng)客戶

8、未指定所用方法時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的，或由知名的技術(shù)組織或有關(guān)科學(xué)書籍和期刊公布的，或由設(shè)備制造商指定的方法。,分析方法的選擇,我國(guó)實(shí)驗(yàn)室中使用的分析儀器和試劑，應(yīng)具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的相應(yīng)文號(hào)。實(shí)驗(yàn)室制定的或采用的方法如能滿足實(shí)驗(yàn)室的預(yù)期用途并經(jīng)過驗(yàn)證，也可以使用。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自己制定的檢測(cè)方法的過程應(yīng)是有計(jì)劃的活動(dòng)，應(yīng)指定足夠的、有資格的人員進(jìn)行。接受客戶委托又必須使用標(biāo)準(zhǔn)方法中未包含的方法時(shí)，應(yīng)征得客戶

9、的同意，所制定的方法在使用前應(yīng)經(jīng)過適當(dāng)?shù)拇_認(rèn)。,說明書應(yīng)至少包括下列信息,方法名稱或識(shí)別號(hào)；適用范圍；被檢測(cè)標(biāo)本類型的描述；被測(cè)定的參數(shù)或量和范圍；裝置和設(shè)備，包括技術(shù)性能要求；所需的校準(zhǔn)品或參考標(biāo)準(zhǔn)；要求的環(huán)境條件；檢測(cè)程序描述；檢測(cè)結(jié)果接收（或拒絕）的準(zhǔn)則（或要求）；需記錄的數(shù)據(jù)以及分析和表達(dá)的方法；不確定度或評(píng)定不確定度的程序。,方法的確認(rèn),確認(rèn)是通過核查并提供客觀證據(jù)，以證實(shí)某一特性預(yù)期用途的特殊要求得到滿足

10、。實(shí)驗(yàn)室在使用非標(biāo)準(zhǔn)方法、實(shí)驗(yàn)室自己設(shè)計(jì)（制定）的方法、超出其預(yù)定范圍使用的標(biāo)準(zhǔn)方法、擴(kuò)充和修改過的標(biāo)準(zhǔn)方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行確認(rèn)，以證實(shí)該方法適用于預(yù)期的用途。,方法的確認(rèn),確認(rèn)應(yīng)盡可能全面，如：方法的精密度、線性分析范圍、與參考方法的比較、結(jié)果的不確定度、檢出限、抗干擾能力等，以滿足預(yù)定用途或應(yīng)用領(lǐng)域的需要。,評(píng)價(jià)臨床方法的文件,提議（proposed），此類文件編號(hào)為P ：“提議文件”的內(nèi)容通常要接受廣泛、細(xì)致、全面的

11、評(píng)論； 暫定（tentative）文件，編號(hào)為T。暫定文件還需要進(jìn)行特定的評(píng)價(jià)或需要收集數(shù)據(jù)，以保證其應(yīng)用； 核準(zhǔn)（approved），編號(hào)為A ：核準(zhǔn)文件是修改后的最終文件。 還有一類委員會(huì)報(bào)告，則是尚未通過一致化過程的文件，編號(hào)為R。,美國(guó)的國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）,多年來一直致力于制定一系列評(píng)價(jià)臨床方法的文件。NCCLS是一個(gè)全球性、多學(xué)科、非營(yíng)利性的標(biāo)準(zhǔn)化和教育性的團(tuán)體，旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程和

12、應(yīng)用。它在發(fā)展相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南時(shí)采取了特有的一致化過程（consensus process）。NCCLS的自愿一致化過程是一個(gè)建立正式標(biāo)準(zhǔn)的過程，包括：方案的認(rèn)可；建立和公開對(duì)有關(guān)文件的評(píng)論；根據(jù)使用者的意見修改文件。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（1）,EP5-A：臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南（Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Appr

13、oved Guideline）。用于臨床化學(xué)設(shè)備進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與生產(chǎn)廠聲明的精密度進(jìn)行比較。 EP6-P2：定量分析方法的線性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法提議指南第二版（Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition），用于在評(píng)價(jià)方法過程中

14、檢查檢測(cè)方法的線性，也可作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分，進(jìn)行線性檢查鏈及驗(yàn)證廠家聲明的線性范圍。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（2）,EP7-P：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾 提議指南（Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline），提供背景信息和鑒定程序，用于干擾物對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響的定性。 EP9-A：用病人標(biāo)本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估 核準(zhǔn)指南（Method Comparison a

15、nd Bias Using Patient Samples; Approved Guideline），主要用于檢測(cè)兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人標(biāo)本進(jìn)行方法比較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（3）,EP10-A：定量實(shí)驗(yàn)室方法的初步評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南（Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline），

16、提供了用于分析方法和設(shè)備操作的初步評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。 EP11-P：用于體外診斷檢測(cè)說明的統(tǒng)一描述 提議指南（Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests ; Proposed Guideline）。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（4）,EP12-P：用于定性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)的用戶協(xié)議 提議指南（User Protocol for Evaluation of Qualit

17、ative Test Performance; Proposed Guideline）。 EP13-R：實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)-標(biāo)準(zhǔn)差 報(bào)告（Laboratory Statistics – Standard Deviation; A Report ）。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（5）,EP14-A：基質(zhì)效應(yīng)的評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南(Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline)。 EP15-A：精密度和準(zhǔn)

18、確度性能的應(yīng)用 核準(zhǔn)指南（User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy ;Approved Guideline）。,方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（6）,EP17-P：檢測(cè)單位使用的質(zhì)量管理 提議指南（Quality Management for Unit – Use Testing; Proposed Guideline）。 EP21-P（NEW）：臨床實(shí)驗(yàn)方法總分析誤差

19、的評(píng)估 提議指南（Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline）。,精密度評(píng)價(jià),,精密度的內(nèi)容,精密度通常用不精密度表示。精密度評(píng)價(jià)的目的是評(píng)價(jià)檢測(cè)設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許多變異源可在不同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度的來源，但不必去評(píng)價(jià)

20、每個(gè)來源的相對(duì)大小。用于描述與時(shí)間相關(guān)的不精密度的內(nèi)容包括：批內(nèi)、批間、日內(nèi)和日間不精密度。其中，批內(nèi)不精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重要。,一般實(shí)驗(yàn)要求,為減少對(duì)結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)使用同一批號(hào)的試劑和校準(zhǔn)物。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本可采用穩(wěn)定的、以蛋白質(zhì)為基質(zhì)、可模擬臨床標(biāo)本特性的產(chǎn)品。必要時(shí)，可采用穩(wěn)定的混合冷凍血清。選擇標(biāo)本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦使用二個(gè)或二個(gè)以上濃度的標(biāo)本。,實(shí)驗(yàn)程序,精密度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者完全熟悉實(shí)

21、驗(yàn)過程和評(píng)價(jià)方案以后（通常需要5天時(shí)間）進(jìn)行。每天分2批測(cè)定標(biāo)本，各批實(shí)驗(yàn)至少間隔2小時(shí)。每批測(cè)定2個(gè)濃度標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測(cè)定2次.按表17-1記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果.,表17-1 方法精密度實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總表,結(jié)果計(jì)算,批內(nèi)不精密度計(jì)算I=總實(shí)驗(yàn)天數(shù)(一般為20天)J=每天測(cè)定的批次(一般為2批)Xij1=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第一次結(jié)果Xij2=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第二次(重復(fù))結(jié)果,方差計(jì)算,日間方差批間方差,A值計(jì)算,I=實(shí)驗(yàn)天

22、數(shù)(通常為20天)Xi1=第i天第一批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次)Xi2第i天第二批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次),B值的計(jì)算,I=實(shí)驗(yàn)天數(shù)Xi=第i 天全部實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值X=所有結(jié)果的平均值,,日間方差批間方差,總不精密度,,評(píng)價(jià)測(cè)定線性范圍,線性是分析方法的一個(gè)特征，不同于準(zhǔn)確度和精密度。線性范圍（linear range）是指系統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物的濃度或活性成比例的范圍。線性范圍的測(cè)量既

23、測(cè)定濃度曲線接近直線的程度，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性。線性檢測(cè)系統(tǒng)反應(yīng)，包括校準(zhǔn)、線性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng)。,一般要求,執(zhí)行分析過程的試驗(yàn)人員必須掌握儀器操作和維護(hù)程序、標(biāo)本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。對(duì)較簡(jiǎn)單的設(shè)備需要5天或更少的時(shí)間，對(duì)較復(fù)雜的多通道設(shè)備需要5天或更長(zhǎng)的時(shí)間。在完成儀器熟悉過程后開始實(shí)驗(yàn)并收集數(shù)據(jù)。,實(shí)驗(yàn)標(biāo)本,線性實(shí)驗(yàn)應(yīng)使用與病人標(biāo)本相似的標(biāo)本或注明標(biāo)本的基質(zhì)類型，最少使用4個(gè)濃度水平，推薦5個(gè)水平。高值標(biāo)本應(yīng)高于線性上

24、限30％，低值標(biāo)本應(yīng)低于線性低限。,線性實(shí)驗(yàn)可使用的標(biāo)本,混合病人血清（理想的標(biāo)本基質(zhì)）；加入待測(cè)物的混合人血清，在沒有干擾物存在時(shí)不需高純度的加入品；經(jīng)過、特殊處理的混合人血清，用于降低分析物濃度，如：透析、熱處理、層析；對(duì)鹽水透析過的混合人血清，在線性實(shí)驗(yàn)中使用此類標(biāo)本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)；商品質(zhì)控品或校準(zhǔn)品，此類標(biāo)本由于不是正常的生理形式，可掩蓋實(shí)際的線性結(jié)果；水溶液，一般無基質(zhì)效應(yīng)。,實(shí)際工作中，可準(zhǔn)備如下血清：,低濃

25、度X1混合血清；高濃度X5混合血清；血清X2：3份“X1”+1份“X5”；血清X3：2份“X1”+2份“X5”；血清X4：1份“X1”+3份“X5”。濃度由低到高順序：X1, X2, X3, X4, X5,配制溶液濃度的計(jì)算,X為標(biāo)本濃度，V為標(biāo)本體積,實(shí)驗(yàn)程序,全部實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)在同一工作日內(nèi)完成。分析序列應(yīng)為隨機(jī)排列。有顯著攜帶污染時(shí)，應(yīng)用空白隔開標(biāo)本。每個(gè)濃度標(biāo)本重復(fù)測(cè)定4次紀(jì)錄測(cè)定結(jié)果。,方法線性實(shí)驗(yàn)記錄表,,,觀

26、察結(jié)果有無明顯的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，若有明顯異常時(shí)，應(yīng)判斷是否為離群點(diǎn)。,判斷離群點(diǎn)的方法,對(duì)于特定濃度Yi值的離群點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，需將其4個(gè)重復(fù)值從大到小排列（Yi-1到Y(jié)i-4）。計(jì)算級(jí)差D=Yi-1－Yi-4。若Yi-1可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D1=（Yi-1－Yi-2）/D。若Yi-4可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D4= Yi-3－Yi-4）/D。計(jì)算結(jié)果（D1或D4）如果大于0.765（0.05）或0.889（0.01），則該點(diǎn)判為離群點(diǎn)。,,

27、全部數(shù)據(jù)中的離群點(diǎn)如果有2點(diǎn)或以上，則應(yīng)保留全部數(shù)據(jù)或重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。離群點(diǎn)2個(gè)或者以內(nèi)，保留全部數(shù)據(jù)。離群點(diǎn)2個(gè)以上，重新實(shí)驗(yàn)。,數(shù)據(jù)的處理,以分析物濃度為X軸，反應(yīng)值或儀器輸出值（均值）為Y軸，繪制X-Y線性圖（Y=aX+b）。目測(cè)線性和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷是否符合要求。,線性分析,直線相關(guān)回歸曲線直線化,擴(kuò)展試驗(yàn),對(duì)于線性結(jié)果的分析，應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床可接受限不同；應(yīng)慎用方法學(xué)線性范圍從0開始；有臨床意義的濃度應(yīng)在線性

28、評(píng)價(jià)中，如最低線性濃度、醫(yī)學(xué)決定水平及最高線性濃度。,方法學(xué)比較,實(shí)驗(yàn)室中使用的檢測(cè)方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷更新，在引進(jìn)新方法前或用一種方法替代另一種方法時(shí)為保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的連續(xù)性，通常要進(jìn)行偏差分析，以比較不同的分析方法在測(cè)定同一分析項(xiàng)目時(shí)結(jié)果的差異。,標(biāo)本要求,用于方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)來源于健康人或患者，無明顯干擾因素，并應(yīng)盡量避免使用儲(chǔ)存標(biāo)本。全部標(biāo)本在醫(yī)學(xué)決定水平范圍內(nèi)均勻分布，標(biāo)本至少40例。增加標(biāo)本數(shù)可提高可

29、信性。,對(duì)比方法,可采用廠家要求的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法或公認(rèn)的參考方法。對(duì)比方法應(yīng)具有好的精密度，沒有已知的干擾物，與評(píng)價(jià)方法單位相同，相對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或參考方法的偏差為已知。,實(shí)驗(yàn)程序 （1-2）,操作者應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉儀器操作、保養(yǎng)程序及評(píng)價(jià)方案。在全部實(shí)驗(yàn)過程中，都必須建立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序。進(jìn)行方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，每天應(yīng)測(cè)定8份標(biāo)本，每份標(biāo)本都用評(píng)價(jià)方法和對(duì)比方法進(jìn)行雙份測(cè)定，至少連續(xù)測(cè)定5天，共40份標(biāo)本。測(cè)定時(shí)先對(duì)標(biāo)本排序，再按順序

30、1至8測(cè)定第一次，順序8至1測(cè)定第二次。按表17-3收集數(shù)據(jù),,,方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)紀(jì)錄表,實(shí)驗(yàn)程序（3）—結(jié)果繪圖,實(shí)驗(yàn)結(jié)果可繪制6張圖，第一張圖是Yi對(duì)Xi的均值散點(diǎn)圖，第二、三張圖為Yij對(duì)Xi散點(diǎn)圖，第四張為（Yi-Xi）對(duì)Xi的偏差圖。 第五、六張為（Yij-Xij）對(duì)Xi的偏差圖。,判斷離群點(diǎn),,實(shí)驗(yàn)程序（4）-判斷離群點(diǎn),目測(cè)圖中有無明顯的離群點(diǎn)，如有明顯的離群標(biāo)本值，可對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，若有差值Yi1-Yi2&g

31、t; 4×DY Xi1-Xi2> 4×DXYi-Xi>4×E視為離群點(diǎn)。,數(shù)據(jù)的取舍,在全部40個(gè)數(shù)據(jù)中可允許一個(gè)（小于全部數(shù)據(jù)的2.5℅）離群點(diǎn)。若離群點(diǎn)多于一個(gè)，則應(yīng)另增加8個(gè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。,線性回歸,計(jì)算線性方程Y=bX+a及相關(guān)系數(shù)γ。一般情況下，若γ≥0.975或γ2≥0.95，則認(rèn)為X的取值范圍合適，數(shù)據(jù)滿足要求。但γ＜0.975或γ2＜0.95時(shí)，就必須增加測(cè)定標(biāo)本數(shù)，以擴(kuò)大

32、數(shù)據(jù)范圍。 依據(jù)上述線性方程，可計(jì)算兩種方法間的預(yù)期偏差及可信范圍。,簡(jiǎn)單處理,配對(duì)t檢驗(yàn)：如果有顯著性差異，表明實(shí)驗(yàn)方法之一存在問題；散點(diǎn)圖：趨勢(shì)一致，兩者差別不明顯。相差太遠(yuǎn)，可以比較優(yōu)劣。直線相關(guān)回歸，評(píng)判規(guī)則同上。,循證醫(yī)學(xué)基本概念,循證醫(yī)學(xué)，簡(jiǎn)言之就是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)。其本質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)證據(jù)并嚴(yán)格遵循證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐以達(dá)到最佳的診療效果。 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）是

33、近二十年來發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，它不僅與提高診斷的正確性、為病人選擇最可靠、最有價(jià)值的治療方案及提高醫(yī)生素質(zhì)、加速知識(shí)更新等方面密切相關(guān)，且對(duì)衛(wèi)生管理能產(chǎn)生巨大影響，有助于管理決策的科學(xué)化，所以受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。,循證醫(yī)學(xué)有三個(gè)基本要素,①患者就診的目的和愿望；②醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能及工作能力；③有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)。這三者的有機(jī)結(jié)合才能取得最佳的診療效果。,,正確診斷是一切有效診療工作的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是要為臨床不斷

34、提供有價(jià)值的、可靠的檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)信息，為診斷、治療決策服務(wù)。,新的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)考慮的三個(gè)問題,該檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床診斷及治療決策能起到什么樣的作用？該檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目相比，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在哪里（如方法學(xué)比較）？實(shí)驗(yàn)室有無條件開展該項(xiàng)試驗(yàn)？檢測(cè)質(zhì)量能否保證？患者能否接受（如經(jīng)濟(jì)承受力）？,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)，也就是證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供

35、最有效、最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合。,診斷性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)原則,診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià) 適用性的評(píng)價(jià),診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià),是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）作過對(duì)比研究？研究對(duì)象的選擇是否恰當(dāng)？診斷性試驗(yàn)的正常參考范圍的確定是否合理？如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有相同的真實(shí)性？,金標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)診斷方法或金標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)某種疾病診斷最可靠的方法，主要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢

36、查、特殊影像檢查、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、尸檢、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果及 臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)采用最新的標(biāo)準(zhǔn)）。采用標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）是個(gè)關(guān)鍵，否則難以正確判斷“有病”，還是“無病”，也就無法對(duì)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。,選擇病例的要求,病例組是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的病例）。對(duì)照組是否包括了易與該病混淆的其它病種的病例。,正確選擇研究對(duì)象,研究對(duì)象的選擇十分重要，否則的出的結(jié)果不可避

37、免的產(chǎn)生偏有倚。如腫瘤標(biāo)志物的臨床評(píng)價(jià)，如果僅選擇晚期病人，其敏感度就會(huì)偏高；對(duì)照組如僅選擇正常人群則特異度肯定偏高。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)照組應(yīng)選用無目標(biāo)疾病的其他病例（尤其易與目標(biāo)疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入對(duì)照組。另外對(duì)照組年齡、性別的組成應(yīng)與病例組相近。無論病例組或?qū)φ战M，樣本含量均應(yīng)在30例以上。,正常參考范圍,正常參考范圍是判斷診斷性試驗(yàn)的結(jié)果是正常還是異常的重要依據(jù)，如果正常參考范圍上、下限確定不合理，必然直接影響到診

38、斷性試驗(yàn)的臨床解釋。正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的正確處理等等。目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC曲線）來確定，這時(shí)試驗(yàn)的敏感度及特異度處于比較理想的狀態(tài)。,臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià),是否作了敏感度（sensitivity, SEN）、特異度（specificity, SPE）及陽(yáng)性似然比（posi

39、tive likelihood ratio, +LR）的計(jì)算或提供了運(yùn)算的數(shù)據(jù)。 是否作了分層似然比的計(jì)算,適用性的評(píng)價(jià),該試驗(yàn)可否推廣運(yùn)用？ 對(duì)病人的驗(yàn)前概率臨床上是否合理估算？ 驗(yàn)后概率是否有助于患者處理？,關(guān)于方法學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),準(zhǔn)確性、重復(fù)性、特異性：指的是所測(cè)物質(zhì)與結(jié)構(gòu)相似性的其他物質(zhì)有無交叉反應(yīng)而言。敏感性：指的是最低檢測(cè)限。檢測(cè)范圍、穩(wěn)定性、抗干擾能力等等。,診斷性試驗(yàn)的相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià),,評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的指

40、標(biāo),①敏感度；②特異度；③陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；④陰性預(yù)測(cè)值；⑤診斷指數(shù)；⑥診斷效率；⑦陽(yáng)性似然比；⑧陰性似然比。,,,,,表18－1 四格表的排列,評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算,敏感度＝a/(a+c) 特異度＝d/(b+d) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝a/(a+b) 陰性預(yù)測(cè)值＝d+(b+d) 診斷指數(shù)＝敏感度＋特異度 診斷效率(準(zhǔn)確度)＝(a+d)/(a+b+c+d)

41、 陽(yáng)性似然比＝敏感度/(1－特異度) 陰性似然比＝(1－敏感度)/特異度如果用百分?jǐn)?shù)表示，可×100%,配對(duì)技術(shù)資料的χ2檢驗(yàn),兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無相關(guān)關(guān)系兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無顯著性差別,兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無相關(guān)關(guān)系,計(jì)算公式 （|ad-bc|-n/2)2×nΧ2=—————————— (a+b)(c+d)(a+c)(b+d)n=a+b+c+d

42、Χ2>3.84, p<0.05, 存在相關(guān)關(guān)系。否則，不存在相關(guān)關(guān)系。,兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無相關(guān)關(guān)系,計(jì)算公式 （|b-c|-1)2Χ2=——————— b+c分子中的1為連續(xù)性校正數(shù)，b+c>40時(shí)可省去。Χ2>3.84, p<0.05, 存在顯著性差別。否則，不存在顯著性差別。,應(yīng)注意的問題（1）,患病率變化時(shí)，各指標(biāo)的穩(wěn)定性 由于敏感度是

43、病例組中的陽(yáng)性率，而特異度是對(duì)照組中的陰性率，它們受患病率的影響不大，由這兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算來的如診斷指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比等影響也不大，即是穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo)。,,但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指的是陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的百分比，陰性預(yù)測(cè)值指的是陰性結(jié)果中真陰性的百分比，這兩個(gè)指標(biāo)受患病率的影響較大。如某一地區(qū)某病的患病率（或就診率）為10％，某診斷性試驗(yàn)敏感度為90％、特異度為80％，這時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為33.3%及98.6% 。如擴(kuò)大檢測(cè)

44、范圍，患病率降為1％，仍使用上述試驗(yàn)，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值則發(fā)生了變化分別為4.3%和99.9% 。,,對(duì)臨床診斷的幫助的“具體性”、“可靠性” 一般來說，上述指標(biāo)都是從總體上對(duì)某一試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的，都是有用的指標(biāo)。敏感度及特異度是兩個(gè)基本的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但每一項(xiàng)試驗(yàn)敏感度及特異度都有一定限度，因此評(píng)價(jià)一個(gè)試驗(yàn)，應(yīng)將敏感度、特異度綜合起來考慮才較全面。,,診斷指數(shù)與診斷效率雖將敏感度、特異度綜合在一起考慮了，但是只是將敏感度及特異度通

45、過相加來分析。即只要敏感度特異度之和相等，而不管敏感度、特異度的變化有多大，這兩個(gè)指標(biāo)的結(jié)果是不變的，如甲、乙兩個(gè)試驗(yàn)，敏感度分別為95%、80%，特異度分別為80%、95%，診斷指數(shù)都為175％，診斷效率為87.5%（疾病組與對(duì)照組例數(shù)相同時(shí)），但很明顯這兩個(gè)試驗(yàn)在臨床應(yīng)用上意義是不相同的。,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值,在患病率固定的情況下，PPV和NPV與敏感度及特異度呈正相關(guān)。同時(shí)可以提示在陽(yáng)性結(jié)果時(shí)真陽(yáng)性的可能有多大，陰性結(jié)果時(shí)真陰

46、性的可能有多少，顯然對(duì)臨床診斷的幫助很有意義。但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值可由于受患病率的不同、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)病例組和對(duì)照組的樣本組成不同而發(fā)生變化，如病例組樣本量大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則高，而對(duì)照組樣本量大時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則低。陰性預(yù)測(cè)值也有同樣變化，所以其應(yīng)用時(shí)必須考慮這一因素。,,所謂似然比（LR）表達(dá)的是患某種疾病的患者中進(jìn)行某種診斷性試驗(yàn)所得到的數(shù)值范圍，如只有陽(yáng)性及陰性兩種結(jié)果時(shí)，分成陽(yáng)性似然比及陰性似然比。陽(yáng)性似然比，陰性似然比是比較好的將