2010版基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及管理

1、2010版基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及管理政策介紹,醫(yī)療保險(xiǎn)處 孫德堯 2011.06,為什么調(diào)目錄？調(diào)整原則是什么？新目錄什么樣？新舊目錄在政策上有什么變化？新目錄如何執(zhí)行？,,第一部分 藥品目錄調(diào)整的總體情況第二部分 新版藥品目錄的主要框架第三部分 目錄執(zhí)行中有關(guān)政策問(wèn)題,第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況,調(diào)整的背景：北京經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥科技進(jìn)步、參

2、保人員用藥需求國(guó)家調(diào)整目錄醫(yī)改要求醫(yī)?；鸪惺苣芰?第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況,調(diào)整的總體原則（一）堅(jiān)持與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相適應(yīng)。藥品目錄要與多層次醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理相銜接,調(diào)整的總體原則,（二）堅(jiān)持保障基本統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸺案鞣矫娉惺苣芰ΓＵ蠀⒈Ｈ藛T臨床基本用藥需求，兼顧地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與用藥習(xí)慣差異。,調(diào)整的總體原則,（三）堅(jiān)持適度提高在保持藥品目錄相對(duì)連續(xù)與穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鸨?/p>

3、障能力、參保人員需求變化和臨床醫(yī)藥科技發(fā)展適度擴(kuò)大品種范圍、適度調(diào)整部分藥品報(bào)銷限制內(nèi)容，適度提高用藥保障水平。,調(diào)整的總體原則,（四）堅(jiān)持專家評(píng)審工作機(jī)制依靠專家進(jìn)行藥品遴選和評(píng)審論證，保證藥品目錄調(diào)整工作的科學(xué)性與權(quán)威性。 （五）堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正充分聽(tīng)取社會(huì)各方面對(duì)調(diào)整工作的意見(jiàn)，規(guī)范并公開(kāi)評(píng)審程序.,調(diào)整的總體原則,（六）加強(qiáng)監(jiān)督工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。 “3個(gè)必須”:紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)必須全程參加；調(diào)整方案必須公開(kāi)；必須堅(jiān)持專家

4、評(píng)審.“4個(gè)不準(zhǔn)”: 不準(zhǔn)要求企業(yè)申報(bào)；不準(zhǔn)以任何名目向企業(yè)收取費(fèi)用；對(duì)藥品名稱不準(zhǔn)使用或標(biāo)注商品名；行政部門(mén)不準(zhǔn)干涉專家意見(jiàn).,調(diào)整的總體原則,（七）堅(jiān)持統(tǒng)籌各項(xiàng)社會(huì)保障用藥范圍管理。同步調(diào)整、統(tǒng)一發(fā)布醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)藥品目錄。,調(diào)整的主要內(nèi)容,主要包括以下四部分內(nèi)容：（一）增加部分品種。將國(guó)家藥品目錄新增的藥品通用名和劑型全部納入我市新版藥品目錄。同時(shí)，增加了適應(yīng)我市醫(yī)療保障需求和臨床用藥習(xí)慣的部分藥品。,調(diào)整的主要內(nèi)容,

5、（二）刪除部分品種。對(duì)國(guó)家刪除的藥品通用名、藥品劑型從目錄內(nèi)刪除同時(shí)考慮到落實(shí)國(guó)家和我市基本藥物制度政策問(wèn)題，對(duì)原本在我市藥品目錄內(nèi)、此次國(guó)家刪除品種中屬于我市政府集中采購(gòu)的社區(qū)零差率品種予以保留。,調(diào)整的主要內(nèi)容,(三)調(diào)整報(bào)銷限制內(nèi)容國(guó)家目錄新增品種的報(bào)銷限制內(nèi)容，原則上不作調(diào)整。但對(duì)臨床不易把握的，提請(qǐng)專家論證明確報(bào)銷限制內(nèi)容；對(duì)我市藥品目錄中比國(guó)家限制寬的予以保留;對(duì)國(guó)家限制比北京寬的采用國(guó)家限制內(nèi)容。,調(diào)整的主要內(nèi)容

6、,在報(bào)銷限制內(nèi)容按從寬原則調(diào)整的同時(shí)，結(jié)合2005年版藥品目錄運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)部分抗生素（如三代頭孢注射劑）、臨床易濫用藥品（如部分腫瘤輔助治療用中成藥），通過(guò)專家論證，進(jìn)一步嚴(yán)格報(bào)銷限制內(nèi)容從嚴(yán)管理。,調(diào)整的主要內(nèi)容,(四)對(duì)藥品管理政策進(jìn)行了完善和明確一是按照國(guó)家藥品目錄分類原則，重新調(diào)整了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品甲乙類概念,,,調(diào)整的主要內(nèi)容,二是制訂了“復(fù)合藥”納入報(bào)銷范圍的具體標(biāo)準(zhǔn)；凡由我市2010年版《藥品目錄》內(nèi)

7、兩種西藥組成的復(fù)合藥，如果其在我市藥品集中采購(gòu)中的中標(biāo)價(jià)格不高于其所組成藥品（同質(zhì)量層次）平均中標(biāo)價(jià)格之和的，可按規(guī)定到市人力資源和社會(huì)保障局辦理登記備案手續(xù)，納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍，并參照其所組成藥品規(guī)定適當(dāng)?shù)摹皥?bào)銷限制內(nèi)容”。,調(diào)整的要內(nèi)容,三是對(duì)目錄內(nèi)未明確標(biāo)注的中藥軟膠囊，制定了納入報(bào)銷范圍的限定支付標(biāo)準(zhǔn)。 未在藥品目錄中標(biāo)注的中藥軟膠囊，如果其在我市藥品招標(biāo)中標(biāo)后的最高日均費(fèi)用，不超過(guò)同品種膠囊

8、平均最高日均費(fèi)用10%的，也可按規(guī)定辦理備案，納入報(bào)銷范圍并參照同品種膠囊的報(bào)銷限制內(nèi)容執(zhí)行 。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,新版藥品目錄概況調(diào)整后的新版藥品目錄共2510種藥品。其中西藥1292 種，中藥1218種，中藥飲片部分未作調(diào)整，沿用2005年版報(bào)銷范圍；僅限生育保險(xiǎn)藥品3種，僅限工傷保險(xiǎn)藥品22種。甲類1926種，乙類584種。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,與2005年版藥品目錄相比新增了453個(gè)藥品通用名（

9、西藥211個(gè)，中藥242個(gè)），新增劑型413個(gè)（西藥74個(gè)，中藥339個(gè)）刪除了84個(gè)藥品通用名（西藥40個(gè)，中藥44個(gè)），刪除了53個(gè)藥品劑型（西藥22個(gè)，中藥31個(gè)）,第二部分 新版藥品目錄主要框架,西藥：西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類， 20大類西藥名稱采用中文通用名和英文國(guó)際非專利藥名（INN）中表達(dá)化學(xué)成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等

10、，劑型單列。,第二部分 新版藥品目錄主要框架,中藥：中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類。 10大類中成藥名稱采用中文通用名，劑型不單列。在甲乙分類、給藥途徑相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型并列,第二部分 新版藥品目錄主要框架,中藥飲片：采用“排除法”：?jiǎn)挝痘驈?fù)方均不予支付費(fèi)用單味使用不予支付費(fèi)用在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用,2010年版藥品目錄國(guó)家、北京比較,,北京2005、2010年版藥品目錄比較,2010年版藥品

11、目錄內(nèi)容,,2010年版藥品目錄內(nèi)容,,主要特點(diǎn),1.調(diào)整規(guī)模大，增加品種多增加了866種藥品（增加通用名453個(gè)，增加劑型413個(gè)）；刪除了84種藥品；調(diào)整報(bào)銷限制內(nèi)容270個(gè)。,主要特點(diǎn),2.甲類品種多 費(fèi)用負(fù)擔(dān)少甲類藥品1926個(gè)，占目錄內(nèi)藥品總數(shù)的76.7%；治療糖尿病的羅格列酮、吡格列酮，由原來(lái)個(gè)人先行負(fù)擔(dān)50%降到負(fù)擔(dān)10%。新版藥品目錄的實(shí)施，每年將減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)5億元。,主要特點(diǎn),3.增加慢性病

12、、中藥品種、兒童用藥多糖尿病、高血壓、抗腫瘤藥、抗乙肝病毒類藥物新增加的453個(gè)藥品通用名中，中藥品種為242個(gè)，占53.2%；在新增加的413個(gè)劑型中，中藥品種有339個(gè)，占新增劑型數(shù)量的82.5 %。藥品目錄調(diào)整后，藥品品種為2511個(gè)，其中中藥1218種，占48.5%。,,通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，屬于《藥

13、品目錄》的藥品。 限兒童使用時(shí)支付。,,西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說(shuō)明書(shū)中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時(shí)支付。,主要特點(diǎn),4.社區(qū)藥品報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大29種治療高血壓、糖尿病、高血脂等常見(jiàn)病慢性病藥品取消了原有醫(yī)院級(jí)別限制，將納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍，并取消個(gè)人先

14、行負(fù)擔(dān)。參保人員就醫(yī)用藥將更為便捷。,第三部分 目錄執(zhí)行中的政策問(wèn)題,藥品目錄定位：《藥品目錄》是我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。 “凡例”是對(duì)《藥品目錄》中藥品的分類與編號(hào)、名稱與劑型、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說(shuō)明，是《藥品目錄》的組成部分，其內(nèi)容具有政策約束力。,支付的依據(jù),總的原則要求：1、使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，要嚴(yán)格按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)該藥品規(guī)定的適應(yīng)癥范圍使用；2、凡《藥品

15、目錄》中對(duì)部分藥品又明確了報(bào)銷限制內(nèi)容的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握。,,特別說(shuō)明：對(duì)于“報(bào)銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，該限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)用藥。,審核標(biāo)準(zhǔn),1.在目錄內(nèi)，對(duì)適應(yīng)癥沒(méi)有規(guī)定的，原則上按照藥品說(shuō)明書(shū)執(zhí)行；對(duì)超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍、改變用法的，原則上基金不支付；對(duì)超出藥品說(shuō)明書(shū)常規(guī)用量的，醫(yī)生注明理由、簽字確認(rèn)、合理使用，基金予以支付（有變化?。?。

16、2.在目錄規(guī)定的報(bào)銷限制內(nèi)容范圍內(nèi)，原則上基金予以支付。,,,3.在目錄內(nèi)，對(duì)適應(yīng)癥有明確規(guī)定的，在規(guī)定的范圍內(nèi)，基金原則上予以支付。,,,支付的依據(jù),1．使用標(biāo)有“費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的藥品，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%藥品費(fèi)用，其余90%列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；已標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，先由個(gè)人按標(biāo)注比例負(fù)擔(dān)，其余部分納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。,,支付的依據(jù),2．標(biāo)有“適”字的藥品，參保人員在此適應(yīng)癥（病種）范圍

17、內(nèi)使用，所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付；凡有兩種（含）以上適應(yīng)癥（或病種）限制的藥品，符合其中之一，即可納入支付范圍。,,支付的依據(jù),3．對(duì)標(biāo)有限制醫(yī)院級(jí)別、專科醫(yī)院（科室）、專科醫(yī)師使用的藥品，在所限制的范圍以外使用的，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?,支付的依據(jù),4．對(duì)報(bào)銷限制內(nèi)容中標(biāo)有“限門(mén)診使用”的藥品，僅限門(mén)診使用時(shí)所發(fā)生費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。,,支付的依據(jù),5．凡藥品同時(shí)注有兩種（含）以上限制要求時(shí)，應(yīng)同時(shí)按限制要求執(zhí)行。,,支付的

18、依據(jù),6．對(duì)《藥品目錄》中標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”使用的藥品，工傷保險(xiǎn)參保人員使用時(shí)不受限定支付范圍限制。對(duì)未標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”使用的藥品，工傷保險(xiǎn)參保人員使用時(shí)僅受“適應(yīng)癥（或病種）”限制。,,,對(duì)未標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”使用的藥品，工傷保險(xiǎn)參保人員使用時(shí)僅受“適應(yīng)癥（或病種）”限制。,,支付的依據(jù),7．對(duì)于“報(bào)銷限制內(nèi)容”一欄僅標(biāo)注為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍,,支付的依據(jù)

19、,8．對(duì)于“報(bào)銷限制內(nèi)容”一欄僅標(biāo)注為“限生育保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于生育保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。,,支付的依據(jù),9.對(duì)于“報(bào)銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了“限二線用藥”的藥品，基金支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)（有變化?。?。,,支付的依據(jù),使用時(shí)，需要有使用環(huán)丙沙星、諾氟沙星等目錄內(nèi)同類其他藥品或一線藥品無(wú)效或不能耐受的既往依據(jù)。,,10. 對(duì)于“報(bào)銷限制內(nèi)容”一欄標(biāo)注了“限兒童”

20、的藥品，指限參加學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)人員使用（有變化！） 。,,三個(gè)問(wèn)題,一、審核重點(diǎn)1、抗生素：三、四代頭孢，碳青酶烯類國(guó)家專項(xiàng)整治方案：品種限制：三級(jí)50，二級(jí)35；使用率：住院不超過(guò)60%，門(mén)診20%；術(shù)前30分到2小時(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí),,2、營(yíng)養(yǎng)治療藥：腸外營(yíng)養(yǎng)藥（氨基酸、脂肪乳）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥3、易濫用藥品4、限二線用藥5、中藥飲片,,二、預(yù)防用藥問(wèn)題：國(guó)家《公費(fèi)

21、醫(yī)療管理辦法》明確：“預(yù)防服藥、接種、用于科研、體檢”費(fèi)用不予報(bào)銷。應(yīng)嚴(yán)格掌握。如：術(shù)前使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染、術(shù)前或術(shù)中使用藥品防止術(shù)后并發(fā)癥等，屬合理使用的，醫(yī)?；饝?yīng)予以支付。,三、處方開(kāi)藥量問(wèn)題 --京醫(yī)保發(fā)[2003]47號(hào)，問(wèn)題解答（六）原則:“急三慢七”。一般不超過(guò)7日量，行動(dòng)不便者可開(kāi)2周量。--京勞社醫(yī)發(fā)[2005]151號(hào)10種慢性病可開(kāi)1個(gè)月量：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝 炎、肝硬化、結(jié)