譚啟富資源有限

1、我國癲癇外科發(fā)展迅速，手術治療的患者逐年增多，手術方式多種多樣。 本人咨詢全國45家醫(yī)院開展癩癇手術治療的患者數(shù)，2012年1-12月共5 325例【1】。,指南(李世綽、吳立文主編)規(guī)定了開展癲癇外科治療的條件、要求與建議： 以神經(jīng)內、外科醫(yī)生為主體，并有神經(jīng)兒科、神經(jīng)電生理、影像學、心理學等多學科人員協(xié)作的治療小組。,我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展分布不均衡或復蓋面也不盡相同，癲癇外科治

2、療的條件在各個地區(qū)也不相同。,Rao MB【11】作過計算，一位顳葉癲癇患者從26歲到69歲，總醫(yī)藥費用是5 000美元，而前顳葉切除術一次支付（包括術前評估）的費用為1 200美元。長期用藥物治療的費用髙于一次手術所用的經(jīng)費，兩者相比顯而易見手術還是值得的。,有作者將應用新的抗癲癇藥治療和經(jīng)手術治療后癲癇發(fā)作消失率相比較，手術治療也是值得的，花費相對是較少的。,用AED治療的效果：VGB的癲癇發(fā)作消失率只有5%；LTG只有2%~4

3、%；TPM只有10%；LEV只有8%；PGB只有5%~17%；而用手術治療癲癇發(fā)作消失率可達58%。,在資源有限地區(qū)，積極開展癲癇的外科治療，應該從以下三方面著手： （1）選擇好手術適應證； （2）規(guī)范術前評估、切勿過度檢查； （3）預防并發(fā)癥。,選擇世界公認 的適宜外科手術治療的癲癇患者進行手術。 適宜外科手術癲癇綜合征的典型代表是顳葉內側癲癇，單個病灶

4、引起的新皮質癲癇，嬰兒/兒童單側半球彌漫性病變引起的癲癇。,顳葉癲癇的顳葉前部切除術,有研究認為：病史、癲癇發(fā)作的癥狀學與MRI、EEG和發(fā)現(xiàn)相一致，這些患者是顳葉前部切除最好的候選者（適應證），而不需要另外的輔助檢查。,右側海馬萎縮 女性47歲，癲癇發(fā)作30年，精神障礙15年，服用藥物，抗癲癇效果不佳，幼年有高熱抽搐史。A和B：傾斜冠狀位T1WI像顯示右側海馬頭及體部體積明顯縮小，測量容積并經(jīng)與顱腔容積校正后，其體積為1.56cm3

5、，左側為2.74cm3；C：在傾斜冠狀位Flair/T2WI上見右側海馬信號明顯增高。,Cherian 和Radhakrishnan認為在內側顳葉癲癇患者根據(jù)發(fā)作間期的頭皮EEG和MRI發(fā)現(xiàn)相一致，甚至可不需要發(fā)作期視頻腦電圖（ictal video-EEG）檢查。,假如病史、癲癇發(fā)作癥狀和EEG發(fā)現(xiàn)與內側顳葉癲癇相一致，但是MRI正常，就需要其他檢查來評估，對這些患者下一步檢查方法應選擇正電子發(fā)射斷層掃描（PET），顯示發(fā)作間期的葡萄

6、糖(FDG)代謝狀況，協(xié)助癇灶定位。,如果FDG-PET掃描發(fā)現(xiàn)在顳葉又與病史、癥狀學特征和EEG發(fā)現(xiàn)相一致，患者就將是顳葉前部切除術的一個相當好的手術對象。,Ngnyen DK和Spencer SS認為各種評估檢查都能一致證實為單側內側顳葉癲癇（MTLE）時，可以直接進行癲癇手術而不需要進一步行顱內侵襲性EEG檢查。,這些評估檢查方法如下：①癲癇發(fā)作癥狀與顳葉起源相一致；②MRI示單側內側顳葉硬化（MTS）；③發(fā)作間期EEG活動

7、在同一側或一側占優(yōu)勢（>75%）的前顳葉棘波；,④發(fā)作期EEG表面記錄發(fā)現(xiàn)同一側的節(jié)律性活動大多位于前顳/顳下/蝶骨頭區(qū)域；⑤神經(jīng)心理學評估示同側顳葉功能喪失；⑥SPECT發(fā)現(xiàn)在致癇的顳葉癲癇發(fā)作間期示低灌注，發(fā)作期高灌注；⑦PET示同側顳葉低代謝。,這是效果最好的一種手術方式，癲癇消失率達70%（Engel et al，2003）或到80%（Lo Russo et al，2006）。,在藥物頑固性癲癇患者，MRI發(fā)現(xiàn)有一單

8、個的、潛在的致癲癇的局限的病灶， 表現(xiàn)為局灶性癲癇， 臨床病史和EEG發(fā)現(xiàn)均相一致。,伴有病變的局灶性癲癇,此種病變差不多就是癲癇發(fā)作的原因。手術容易接近不引起腦功能缺失，，應該早期直接進行手術而不需要進一步侵襲性或復雜的評估手段。,一側半球的廣泛性致癇性病損（先天性或獲得性）； 藥物治療無效的頑固性癲癇； 對側肢體癱瘓及手指功能喪失者； 對側半球須正常（Rocc o D等2006）。,大腦半球切除術,①有跌倒發(fā)

9、作（強直或失張力發(fā)作）的頑固性癲癇患者，文獻報道最多，最為廣泛接受的適應證；②繼發(fā)于West綜合征、Lennox-Gastaut綜合征的頑固性、癥狀性全身性癲癇；③有全身性癲癇發(fā)作和反復發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者；,胼胝體切開術,④藥物頑固性復雜部分性癲癇發(fā)作，并快速繼發(fā)全身性發(fā)作，無明顯的癲癇灶或手術難于接近的多灶性癇灶，廣范圍的癲癇放電和多個病損和藥物難治的，彌漫性癲癇腦病患者及額葉癲癇、MRI正常的患者；⑤藥物頑固性癲癇患者有全

10、身性發(fā)作，幾乎臥床不起者。,規(guī)范術前評估、切勿過度檢查！ 術前評估必須逐漸地或一步一步地按照個體患者的解剖一電一臨床特征進行 ：,第1步： 詳細詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 神經(jīng)心理學評估、發(fā)作間期EEG資料、 腦MRI。 此步就有可能選擇手術，如病變切除（皮質癇灶切除術），既可取得極好的控制癲癇的效果，且節(jié)約一切費用。對資源有限地區(qū)癲癇患者是優(yōu)先選用和應開展的手

11、術。此步評估后也無手術切除的指征。,第2步： 行PET、fMRI、Wada試驗、MEG檢查。有條件時選擇進行，不是每種方法都進行檢查，協(xié)助癇灶定位，爭取手術治療，此步花費增多，但病患家庭尚可接受；也可能無手術指征 。,第3步： 長程video一EEG，有或無發(fā)作期SPECT，可選手術，如病變切除術、顳葉切除術，病患家庭仍可接受；也可能不適宜手。,第4步： 監(jiān)測-顱內置入硬膜下條狀