艾滋病與分枝桿菌

1、艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院趙紅心,主要內(nèi)容,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染,HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療,2000 national TB survey 全國(guó)結(jié)核篩查,A cross sectional study involved 365 097 people.Prevalence of

2、 Active pulmonary TB: 3.7‰. 肺結(jié)核患病率 3.7/1000人Smear + PTB 1.2‰, Culture + PTB 1.6‰. 涂陽(yáng)1.2‰, 菌陽(yáng) 1.6‰.Annual infection rate（年感染率）: 0.72% Latent TB（潛伏結(jié)核）: 44% (PPD > 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,2010年流行病

3、學(xué)抽樣調(diào)查,2005年以來(lái)，全國(guó)以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬(wàn)例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。 調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由

4、2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。 然而，本次調(diào)查也反映出目前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在的一些問(wèn)題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅

5、為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。,概述,結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出

6、現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。,概述,全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國(guó)家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國(guó)10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40% ，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽(yáng)性者比在HIV陰性者高

7、出八倍之多 。,廣西研究結(jié)果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%)Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/33

8、3 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009,Incidence of death a

9、mong persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis,? 72% p < .0001,二者之間的相互影響,HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過(guò)使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失 。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加 結(jié)核通過(guò)增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展 。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞，感

10、染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。,兩種病原體的相互作用,TB on HIVAccelerate HIV replicationCD4 drop Reduce ART levelsIncrease ART toxicitiesIncreas

11、e mortality Increased pill burden,HIV on TBMore reactivation (3-13 folds*)More re-infectionAtypical presentation More EPTB Increased transmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB

12、patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population,低HIV流行區(qū): 活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽(yáng)性率 ≈ 人群HIV患病率 x （5-10）倍,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式,內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)

13、核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國(guó)家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見(jiàn)，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見(jiàn)。,HI

14、V/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎啵斩葱纬缮?，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),結(jié)核菌素檢查陽(yáng)性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽(yáng)性率達(dá)到90%以上，在

15、臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽(yáng)性率為15%-40%，如果在無(wú)癥狀期陽(yáng)性率為63.2%，在艾滋病期陽(yáng)性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也

16、可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多,結(jié)核病分類,原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型,肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在,在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征,,癥狀/體征,HIV 陽(yáng)性 (%),

17、HIV 陰性 (%),,呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大,9779838923414035,816264834211513,,Chest 1994;106:1471-6,結(jié)核發(fā)生的類型（部位）,,Site,HIV positive (%),HIV negative (%),,肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié),403426311519,7216121933,

18、,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11,HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn),在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒(méi)有空洞形成,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查,病原學(xué)：標(biāo)本來(lái)源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽(yáng)性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)

19、胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：,診斷線索,HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí)，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別 鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索 如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾

20、膿腫、腸增厚或腹水。,診斷線索,HIV感染者常并有多樣肺疾病 診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌 標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見(jiàn)不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性 抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌,診斷線索,抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測(cè)非常敏感和特異，但是需要兩個(gè)多星期 當(dāng)抗酸染色陽(yáng)性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，

21、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測(cè)的敏感性下降到約40-77% 干擾素（IFN）-γ血液檢驗(yàn)的新方法已開發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染 ：它們檢測(cè)在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6 和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平 。,肺結(jié)核,PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎,繼發(fā)性肺結(jié)核（修某）,,右側(cè)鎖骨下、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)軟組織密度團(tuán)塊，

22、實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等含氣空洞，局部病變內(nèi)可見(jiàn)氣液平。兩肺內(nèi)段性分布多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié)，部分粟粒融合呈斑片，右上肺為著痰抗酸陽(yáng)性，結(jié)核PCP陽(yáng)性干擾素釋放試驗(yàn)50和60血沉103CD4細(xì)胞60,CT結(jié)果：張某,CT提示左上肺空洞，考慮結(jié)核，縱隔和左肺們淋巴結(jié)結(jié)核,粟粒性結(jié)核,粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和

23、骨髓。,CT,肺泡灌洗液,涂片未見(jiàn)明顯有形成分，未見(jiàn)霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽(yáng)性提示分支桿菌感染。 特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-),兩肺血行播散型肺結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌病？縱膈及左肺門腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌病？,2010年2月2日,縱隔內(nèi)及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)核可能性大。雙肺炎癥，左下肺結(jié)節(jié),2010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,2

24、010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,應(yīng)該鑒別的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,若

25、臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見(jiàn)抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無(wú)法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎

26、若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。,結(jié)核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲

27、檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。,結(jié)核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音

28、遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。,結(jié)核性腹膜炎,可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過(guò)300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮

29、或行腹腔鏡。,腦結(jié)核,,20160401,,病理結(jié)果,鏡下見(jiàn)腦組織內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，組織細(xì)胞增生，并見(jiàn)多灶干酪樣壞死，結(jié)合特殊染色，考慮為結(jié)核感染；免疫組化結(jié)果: CD20(較多細(xì)胞+),CD3(部分細(xì)胞+),CD34(血管內(nèi)皮細(xì)胞+),CD68(組織細(xì)胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶狀+),Ki-67(較多+),S-100(灶狀+)；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+),革蘭氏染色(-)；分支桿菌菌

30、種鑒定基因檢測(cè)（-）。,結(jié)核性胸膜炎和心包炎治療前,治療后,化驗(yàn)結(jié)果,淋巴結(jié)穿刺：血性背景中可見(jiàn)干酪樣壞死物、少量上皮樣細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，結(jié)合特殊染色，考慮為淋巴結(jié)結(jié)核；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+)。胸水白細(xì)胞3700，單核80% ADA 35.9干擾素釋放實(shí)驗(yàn)90和200血沉117CD4細(xì)胞137,治療,總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問(wèn)題免疫重建綜

31、合征潛在結(jié)核感染的治療,HIV/TB的治療時(shí)機(jī),推薦方案：TDF/AZT +3TC+EFV備選方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,TB患者何時(shí)ART 治療 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,

32、8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB treatment,Continuationphase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,,,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In

33、 Tuberculosis therapy Abdool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,Further evidence,Estimates of being TB free in the Haiti CIPRA trial,18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X

34、),Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count,21.5 ±7.8%,,,P=0.003, log-rank,8.3 ±5.9%,CD4<100, twice-weekly,CD4<100, daily,CD

35、4>100,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal & peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas,

36、 osteomyelitis, and hypercalcemia 發(fā)熱，浸潤(rùn)或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過(guò)多CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median dur

37、ation of symptoms was 64 days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL &g

38、t;100,000, starting ARV Rx sooner after beginning TB Rx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn)

39、,最近有兩個(gè)報(bào)告,出現(xiàn)在2-114 天,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,,治療前0418（秦某）,治療后0504（0503抗病毒）,抗病毒后0518,免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚?如果能耐受，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止?。?需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)真正

40、意義上的指導(dǎo)方案,Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis Drugs,,Mechanism,Examples,,Effect onother drugs,Clinicaleffect,P450 InductionP450 InhibitionBinding in the GI tract,RIF > RPT > RBT

41、RTV > NLV, IDV > SQVAntacids (DDI), Fe, Zn,? levels? levels? levels,? efficacy? toxicity? efficacy,,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitors,Rifabutin,Rifam

42、pin,,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 46%NR? 24%? 0-23%? 14%No effectNo effect,? 80%? 35%? 90%? 82%? 81%? 75%not done,,,Effect of protease inhibitors o

43、n serum concentrations (AUC) of rifamycins,,,Rifabutin,Rifampin,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 45%? 400%? 270%? 200%? 400%? 300%? 250%,NRunchangedNRNR

44、NRNRNR,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTI’s,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,,Nevirapine,? 16%,? 37%,Delavirdine,? 80%,? 96%,Efavirenz,unchanged,? 13%,,,Overlapping side effect profiles of first-li

45、neantituberculosis drugs and antiretroviral drugs,,Side effect,Possible causes,Antituberculosis drugs,Antiretroviral drugs,,Skin rashNausea, vomitingHepatitsLeukopenia, anemia,PZA, INHPZA,RBT, INHPZA, RBT, INH

46、RBT,NVP, DVL, EFV, ABCAZT, AMP, IDVNVP, PIs, immunereconstitutionAZT,潛伏性結(jié)核感染,潛伏性結(jié)核感染的患者沒(méi)有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽(yáng)性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽(yáng)性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽(yáng)性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病，沒(méi)有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性

47、結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病,治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn),據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過(guò)結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普撸缒I上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a 拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過(guò)結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實(shí)驗(yàn)室人員，小于4歲的兒童，或暴露在

48、高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中的兒童與青少年），如果TS 試驗(yàn)≥10 mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。,方案,異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每周兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）,結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療,多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核 世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核

49、為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株 。,Drug resistant M. tuberculosis,,Drug resistance pattern on 156 M.tuberculosis strains 156株結(jié)核菌耐藥情況 The rates ar

50、e within the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009),,,%,抗結(jié)核一線藥物,抗結(jié)核二線藥物,抗結(jié)核療程,肝功能不全,艾滋病與分典型分枝桿菌感染,流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療,流行病學(xué),非典型分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見(jiàn)的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)

51、致類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M. celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M. kansasii）、蟾分枝桿菌（M. xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M. Genavense） 盡管無(wú)癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測(cè)到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前，高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病,,日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬(wàn)美國(guó)的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10

52、萬(wàn) ，艾滋病患者（50%）常感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌，有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽(yáng)性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國(guó)第四次結(jié)核病“流調(diào)”報(bào)告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%?？偟内厔?shì)是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū),非典型分枝桿菌的致病性,主要侵犯肺部，不同菌種的侵犯部位趨向性不盡相同。引起肺部病變的主要菌種：MAC、堪薩斯

53、分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾蜍分支桿菌 。引起淋巴結(jié)炎： MAC、瘰疬分支桿菌 引起皮膚病變：海分支桿菌、偶然分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和潰瘍分支桿菌等。引起播散性病變：MAC、堪薩斯分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和嗜血分支桿菌。,臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性,播散性MAC感染的癥狀是非特異的。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100個(gè)/μL時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和腹瀉時(shí)，總是要考慮到非典型分枝桿菌病。腹痛也可以出現(xiàn)。局部病變型的MA

54、C更加常見(jiàn)。這些首先包括淋巴結(jié)膿腫，可能發(fā)生在任何部位。已經(jīng)有報(bào)道頸部淋巴結(jié)膿腫、腹股溝淋巴結(jié)膿腫，及腹部淋巴結(jié)膿腫的病例，其中一些形成瘺管，即使是并用外科治療，膿腫逾合非常緩慢。對(duì)正在HAART治療期間（伴有嚴(yán)重的免疫缺陷）出現(xiàn)的任何膿腫， 都應(yīng)高度懷疑MAC! 除出現(xiàn)皮膚病變，局部病變型還包括骨髓炎，特別是椎骨，以及化膿性關(guān)節(jié)炎（已在膝，手，手指關(guān)節(jié)觀察到）。,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（M

55、AC）感染一名播散性MAC感染病人的十二指腸內(nèi)窺鏡圖象。白色的小結(jié)節(jié)滿布十二指腸黏膜。MAC感染是HIV感染后期的并發(fā)癥，發(fā)生于CD+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/ul的病人。推測(cè)胃腸道和呼吸道是進(jìn)入身體的入口。,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染（顯微鏡）十二指腸活檢的組織病理學(xué)顯示，在一名鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染的病人，數(shù)以百萬(wàn)的抗酸桿菌聚集在固有層（Ziehl-Neelsen染色）。鳥-胞內(nèi)分枝

56、桿菌復(fù)合群感染腸道時(shí)，在糞便能觀察到抗酸桿菌。,,肺病胸片顯示病變多位于肺上葉的尖段和前段，炎性浸潤(rùn)有單發(fā)或多發(fā)空洞。纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出比較少見(jiàn)。NTM淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童頸淋巴結(jié)炎，也有成人受累?？汕旨岸?、腹股溝、腋下淋巴結(jié)。多單側(cè)、無(wú)痛、常形成竇道。NTM皮膚?。嚎梢鹌つw組織感染，形成膿腫。亦可形成皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病變。NTM骨病：可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。播散性NTM?。?/p>

57、可表現(xiàn)為播散性骨病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。,MAC,克拉霉素（CTM）500mg，每天2次或者阿齊霉素(ATM)600mg，每天1次 +乙胺丁醇15mg/kg/d.在上述方案中聯(lián)合利福布丁300mg/d或者左氧沙星500mg/d或者環(huán)丙沙星500-750mg/次，BID或者阿米卡星15mg/kg/d療效：用藥2-4周后體溫有所下降。4-8周治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮耐藥。,堪薩斯分枝桿菌,異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+