艾滋病課件

1、艾 滋 病(AIDS),廣東醫(yī)學院傳染病學教研室 馮冰 主任醫(yī)師,獲得性免疫缺陷綜合癥簡稱艾滋病(acquired immune deficiency syndrome AIDS)是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的慢性傳染病病毒主要侵犯CD4+T細胞，使機體免疫功能受損，最后死于各種機會性感染和腫瘤。血液傳播 性接觸 母嬰傳播傳播迅速 發(fā)病緩慢 病死率高,病原學,HIV的結(jié)構(gòu)：是帶有包膜的RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，在分類上

2、屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒組。HIV呈球形或卵形，直徑100～130nm，由包膜和核心兩個部分組成。包膜蛋白包括外膜糖蛋白(gp120)和跨膜糖蛋白(gp41)。核心部分由核心蛋白（P24）、核酸基因組-RNA和酶類（逆轉(zhuǎn)錄酶、多聚酶等）組成。,Electron micrograph of HIV particle with a rounded, central nucleus.,包膜蛋白基因（envelope, env－編碼包膜蛋白gp

3、120和gp41 ） 群抗原基因（group specific antigen, gag－編碼核心蛋白P24和內(nèi)膜蛋白P15 /18)多聚酶基因（polymerase, pol－編碼整合酶、反轉(zhuǎn)錄酶、RNA酶),HIV基因組包含9個開放讀框主要有3個：,HIV分型及亞型,HIV有兩個型（HIV-1 和 HIV-2），HIV-1已發(fā)現(xiàn)M 、O及N 3個亞型組， M亞型組有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K個亞型。HIV-2對

4、人體的致病性比HIV-1弱。目前全球流行的毒株主要是HIV-1，HIV-2有A、B、C、D、E、F、G 7個亞型,主要在西非流行，歐洲、北美等少數(shù)國家發(fā)現(xiàn)少數(shù)HIV-2。,抵抗力：HIV對熱和一般消毒劑敏感，一般用于肝炎的消毒劑就能使HIV滅活。50%的酒精、0.1%的漂白粉、0.5%的來蘇水、0.5%的甲醛及0.3%的雙氧水，在作用2～10分鐘后，即可將HIV滅活。但HIV對紫外線和γ射線不敏感。HIV感染后中和抗體極少，無免疫作用

5、。,,流行病學,傳染源HIV感染者 ：最重要 窗口期感染者 2-6W 病毒陽性 抗體陰性 艾滋病患者,傳播途徑,血液傳播 性接觸 母嬰傳播以往的觀點認為，HIV感染主要是通過性接觸傳播，次要是注射途徑。母嬰傳播或其它途徑如器官移植、人工受精等較少見。但我國最近的調(diào)查報告表明：目前靜脈注射毒品為HIV的主要傳播途徑。,易感人群,普遍易感 15-49歲兒童婦女發(fā)病率上升高危

6、人群：男性同性戀、性亂、靜脈藥癮、血友病、多次輸血者均為高危人群。,流行情況,1981年美國首次報道艾滋病病例HIV感染最早可追溯到1959年, 一名剛果籍男子死于一種不明原因的疾病, 保留血液標本經(jīng)分析確證為第一例HIV感染者。全球至今已有200多個國家和地區(qū)有HIV感染者或艾滋病患者的報道，估計全球累計已有6000～7000萬人感染了HIV,已超過2000萬人死于艾滋病。目前聯(lián)合國公布全球存活的感染者及病人總數(shù)約4000多萬,男

7、女比例已接近1∶1。 我國1985年6月發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者,截至2009年11月30日，估計中國目前存活艾滋病病毒感染者和病人約74萬人，其中艾滋病病人為10.5萬人，估計今年新發(fā)艾滋病病毒感染者4.8萬人；報告死亡3萬多例。100萬。,發(fā)病機理,HIV主要感染CD4+T細胞 單核-吞噬細胞 B細胞 小神經(jīng)膠質(zhì)細胞 骨髓干細胞 NK細胞HIV侵入人體后，病毒膜表面的 gp120與CD4+T細胞膜上的特異性受體結(jié)合，在gp4

8、1跨膜蛋白的作用下進入CD4細胞內(nèi)，在此過程中還有其它一些輔助因子的參與。HIV破壞CD4+T淋巴細胞，使免疫功能嚴重受損，導致各種機會感染和腫瘤。,病理,病理特點： 組織炎癥反應(yīng)少， 機會性感染病原體多病變主要在淋巴結(jié)和胸腺：淋巴結(jié)腫大 胸腺萎縮 濾泡增生性淋巴結(jié)腫 腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)膠質(zhì)細胞壞死 血管周圍炎

9、 脫髓鞘 CD4+T細胞數(shù)量減少，功能受損,,,臨床表現(xiàn),潛伏期 潛伏期長：平均9年 數(shù)月—15年臨床表現(xiàn)分三期： 急性期 無癥狀期 艾滋病期,急性期,在暴露HIV 2～4周后，可出現(xiàn)急性病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷的癥狀 發(fā)熱 上感樣癥狀 消化道癥狀 淋巴結(jié)腫大 關(guān)節(jié)痛

10、 皮疹癥狀輕，持續(xù)1-3周后自行緩解。HIV大量復制 CD4+ T細胞急驟↓CD4/CD8↓>1HIV-RNA P24陽性 HIV抗體陰性窗口期： 2-6周 HIV侵入到機體出現(xiàn)HIV抗體的這段時期稱為窗口期。,無癥狀期,6-8年 此期無癥狀，但血清中可檢出HIV抗體，具有傳染性。CD4+ T細胞和CD4/CD8逐漸↓,艾滋病期,大數(shù)患者CD4+ T細胞<200/ml,HIV-RNA↑HIV相關(guān)癥狀 各

11、種機會性感染腫瘤,HIV相關(guān)癥狀,發(fā)熱 腹瀉 消瘦 盜汗 >1個月持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大 腹股溝以外≥2個部位淋巴結(jié)， >3個月神經(jīng)精神癥狀： 記憶力減退 表情淡漠 性格改變 頭痛 癲癇 癡呆,各種機會性感染和腫瘤,呼吸系統(tǒng)：人肺孢子蟲—肺孢子菌肺炎 CMV MTB 鳥分支桿菌 念珠菌 隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)：AIDS癡呆綜合征 無菌性腦膜炎

12、 隱球菌 TB 病毒 弓形蟲腦病消化系統(tǒng):白色念珠菌（鵝口瘡） CMV--舌毛狀白斑 皰疹病毒 口腔潰瘍 牙齦炎 痢疾 沙門氏菌 食道炎 腸炎 肛周炎 直腸炎皮膚：帶狀皰疹 尖銳濕疣 真菌性皮炎 甲癬眼部：CMV 弓形蟲性視網(wǎng)膜炎 眼底絮狀白斑腫瘤：惡性淋巴瘤 卡波西肉瘤,Maculopapular truncal rash occurring during the acute retroviral syn

13、drome（stage Ⅰ).,Oral aphthous ulcers occurring during the acute retroviral syndrome.,,,,左鼻翼、左面頰有結(jié)節(jié)性紅色腫物，其上有出血斑。鼻及面頰為Kaposis肉瘤常見部位,從艾滋病患者支氣管活組織取材，姬姆薩染色，鏡下見到藍黑色小點，為肺孢子蟲。60%艾滋病病人發(fā)展成肺孢子菌肺炎，通常在兩年內(nèi)死亡,,,,‘Slim disease’. A chron

14、ic wasting illness commonly seen in African patients with AIDS,Posteroanterior Chest Radiograph of a 68-Year-Old Patient with Pneumocystis Pneumonia That Developed as a Consequence of Long-Term Corticosteroid Therapy for

15、 an Inflammatory Neuropathy. Mixed alveolar and interstitial infiltrates are more prominent on the right side than on the left.,實驗室檢查,血常規(guī)：三系細胞減少尿蛋白 肝腎功能異常免疫學檢查：T細胞絕對計數(shù)↓ ，CD4+ T淋巴細胞計數(shù)↓,CD4/CD8≤1。CD4 + T細胞計數(shù)是判斷病情、疾病分期、

16、HIV感染者臨床合并癥和抗病毒治療時機療效的重要參考指標。,病原抗體檢測,血清學初篩試驗：ELISA測HIV的p24和gp120、gp41抗體。血清 尿液 唾液 腦脊液假陽性 假陰性 確診試驗：凡采用ELISA法初篩試驗為HIV抗體陽性者，均需進一步采用蛋白印跡法（WB）確診。陽性WB至少有二條env帶(gp41，gp120或gp160) 和p24帶同時出現(xiàn)；弱陽性一條env帶及p24帶出現(xiàn)。,重要的實驗室檢查,HIV RNA檢測

17、：常用bDNA NASBA和 RT-PCR法。HIV RNA檢測的意義：可作為HIV抗體窗口期的診斷；母嬰傳播感染的早期診斷；預測病情發(fā)展、抗病毒藥物的治療指征和療效評價、調(diào)整治療方案。分離病毒、抗原檢測,其他檢查,X線血 分泌物 痰液 腦脊液：培養(yǎng) 涂片組織活檢相關(guān)疾病抗原抗體檢測,診 斷,流行病學：不潔性生活史 靜脈藥癮 輸血制品 職業(yè)暴露史 母親臨床表現(xiàn)實驗室檢查,診斷標準,急性期：流行病學史+臨床表

18、現(xiàn)+HIV抗體轉(zhuǎn)陽 或者僅HIV抗體陰轉(zhuǎn)陽無癥狀期：流行病學史+HIV抗體陽性 或者僅 HIV抗體陽性,艾滋病期,對已確認血清HIV抗體陽性者，凡符合以下其中一項，即可診斷為艾滋病。持續(xù)發(fā)熱38℃一個月以上；近期內(nèi)(3～6個月)體重減輕10%以上，持續(xù)腹瀉(每日>3次)一個月以上；肺孢子蟲肺炎；皮膚黏膜或內(nèi)臟卡波西肉瘤、淋巴瘤；反復發(fā)作的口腔念珠菌感染；

19、反復發(fā)作的單純皰疹和帶狀皰疹病毒感染活動性肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌??；反復發(fā)作的細菌性肺炎；深部真菌感染：隱球菌腦膜炎；中青年出現(xiàn)癡呆；中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；巨細胞病毒感染；弓形蟲腦病；反復發(fā)作的的敗血癥；馬爾尼菲青霉菌感染,艾滋病期,無癥狀和體征者符合以下標準亦可診斷為艾滋病HIV抗體陽性且 CD4+ T淋巴細胞計數(shù)<200/mm318個月以下 P24 HIV-RNA,鑒別診斷,原發(fā)

20、性CD4+ 淋巴細胞減少癥繼發(fā)性CD4+ 淋巴細胞減少癥 根據(jù)流行病學史和HIV抗體可鑒別,預后,無癥狀期：艾滋病期：抗病毒治療可顯著延長生存期改善生活質(zhì)量,治 療,一般治療：指導采取健康生活方式，增強機體免疫力，注意精神及營養(yǎng)狀況、生活習慣及適當鍛煉，輔以心理治療等。,抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）,抗HIV藥物分三大類：核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：齊多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC與AZT有協(xié)同作用）、去羥肌苷

21、(DDI)、司他夫定（ｄ４Ｔ與AZT有拮抗作用）、替諾福韋。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平(ＮＶＰ)、依非韋倫(ＥＦＶ) 替諾福韋蛋白酶抑制劑（PI）：沙奎那韋(SQV)、茚地那韋(IDV),,4. 融合抑制劑(FIs)：阻止病毒進入免疫細胞，促進免疫細胞的生長耐藥者抗病毒治療目的：抑制病毒復制 恢復免疫功能 降低病死率 提高生活質(zhì)量 減少艾滋病傳播,成人和青少年抗病毒治療的時機,嬰幼兒和兒童抗病毒治療

22、,下列情況建議抗病毒治療,<12月嬰兒，CD4+ T淋巴細胞計數(shù)＜200任何年齡，急性期 艾滋病期,高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒 HAART,聯(lián)合高效抗病毒：3—4聯(lián)齊多夫定（AZT）與拉米夫定（3TC）與有協(xié)同作用，齊多夫定（AZT）與司他夫定（ｄ４Ｔ）相拮抗。2NRTI+1 NNRTI/ PI一線： AZT/ｄ４Ｔ+ 3TC +ＥＦＶ/ＮＶＰ孕婦 兒童,,治療時定期測定病人的病毒載量和CD4+ T淋巴細胞計數(shù)，生化指標、血

23、常規(guī)和臨床癥狀以指導治療。4周內(nèi)HIV RNA降低1個LOG，3—6個月陰性 >50換藥3個月CD4+ T淋巴細胞計數(shù)增加30%,1年增加100個/mm3臨床癥狀免疫重建(綜合癥),調(diào)整治療方案,非最佳方案，HIV-RNA陽性HIV-RNA陰轉(zhuǎn)陽, CD4+ T細胞計數(shù)↓HIV-RNA持續(xù)陽性嚴重毒副作用,其它治療,免疫增強劑（IL-2、干擾素、胸腺肽等）并發(fā)機會性感染的治療肺孢子蟲肺炎:噴他脒 復方磺胺 氨

24、苯砜真菌感染：酮康唑 二性霉素B 5-FC病毒感染：阿昔洛韋 更昔洛韋結(jié)核?。旱鞍酌敢种苿┡c利福平拮抗弓形蟲感染：螺旋霉素 克林霉素 乙胺嘧啶并發(fā)腫瘤的治療：,預 防,管理傳染源：切斷傳播途徑：健康教育 合理應(yīng)用血制品 一次性注射器 醫(yī)療器械消毒 安全套 。保護易感人群：暴露HIV時的藥物預防三聯(lián)用藥4周， HIV陽性的孕婦短程口服抗病毒藥物，新生兒服藥可大大降低母嬰傳播率。疫苗：,要點,病原：人免疫缺陷病毒

25、—HIV HIV-1傳染源： HIV感染者 (包括窗口期) AIDS患者傳播途徑：血液傳播 性接觸 母嬰傳播發(fā)病機制：主要感染CD4+T細胞 單核-吞噬細胞 小神經(jīng)膠質(zhì)細胞 骨髓干細胞 NK細胞病理特點：組織炎癥反應(yīng)少， 機會性感染病原體多臨床表現(xiàn)：3個分期實驗室檢查： CD4+ T淋巴細胞計數(shù)↓CD4/CD8 ↓ ≤1， CD4+ 細胞和HIVRNA意義。診斷標準： WB法抗體陽性且 CD4+ T細

26、胞計數(shù)<200/mm3急性期無癥狀期：流行病學+臨床表現(xiàn)+ WB法抗體陽性艾滋病期：流行病學+ WB法抗體陽性+16項之一治療：聯(lián)合高效抗病毒 2NRTI+1 NNRTI/ PI 治療時機,,謝謝,阻斷母嬰垂直傳播,HIV陽性的孕婦短程口服AZT可大大降低母嬰傳播率。從妊娠開始直至36孕周，AZT 200mg/次，每日口服3次，臨產(chǎn)時改為每3小時1次。病毒載量高者應(yīng)聯(lián)合用藥。出生的嬰兒不必服用。,暴露HIV時的藥物預防,接

27、觸到HIV感染者的血液、體液(如精液、陰道分泌液、腦脊液、滑膜液、胸膜液、心包液、羊水)或器官組織等時，均應(yīng)給予藥物預防。預防方案（聯(lián)合用藥）：齊多夫定（AZT）200mg/次，1日3次拉米夫定（3TC）150mg/日茚地那韋(IDV）800mg/次， 1日3次療程共4周。此期間每月采用ELISA法檢測血清是否轉(zhuǎn)陽，連續(xù)3個月。若有條件可做病毒載量測定。,疫苗預防接種存在的問題,由于HIV病毒的許多特殊之處(如HIV極易變異，

28、HIV的首要攻擊目標是人的免疫系統(tǒng)、動物模型極少等)，使艾滋病疫苗研究十分困難。艾滋病疫苗試驗(檢測疫苗是否安全和有效)至今已超過80次，但它們的安全性和有效性尚未確定，估計不久將來HIV疫苗會取得成功。,HIV感染者及艾滋病人的管理,我國已公布了《關(guān)于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》，對HIV感染者和艾滋病病人主要在社區(qū)進行管理。HIV感染者和艾滋病病人及其家屬不受歧視，他們享有公民依法享有的權(quán)利和社會福利。不能剝奪HIV感

29、染者工作、學習、享受醫(yī)療保健和參加社會活動的權(quán)利。也不能剝奪其子女入托、入學、就業(yè)等權(quán)利。從事HIV感染者和艾滋病病人診斷、治療及管理工作的人員，不得向無關(guān)人員透露有關(guān)信息。任何單位和個人不得將HIV感染者和艾滋病病人的姓名、住址等個人情況公布或傳播，防止社會歧視 。,,（二）免疫學檢查：T細胞絕對計數(shù)下降，CD4+T淋巴細胞計教也下降 [正常（0.8～l.2）×109/L]。CD4/CD81.0。對有絲分裂原的皮膚試驗如鏈激

30、酶、植物血凝素等常呈陰性反應(yīng)。β2微球蛋白和新蝶呤（neopterin）升高。（三）血清學檢查：HIV抗體（ELISA）或HIV抗原出現(xiàn)陽性。陳瑛：《醫(yī)師速查叢書·五官科速查》（一）血清學檢查。（二）淋巴結(jié)活檢。（三）HIV血清抗體檢測。高世明：《現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī)》（一）免疫缺陷指標：CD4淋巴細胞總數(shù)0.2×109/L或(0.2-0.5)×109/L[正常值(0.8-1.2)×109/L]，CD

31、4/CD81(正常1.1-3.5)。（二）HIV抗體檢測：HIV抗體陽性(酶聯(lián)免疫吸附或間接免疫熒光法)，經(jīng)確認試驗(蛋白印跡法，Western blot)證實者。（三）抗原檢測：HIV核心抗原(P24)陽性(有條件單位可查)。（四）定量PCR檢測：HIV-RNA>500拷貝/ml(有條件單位可查)。北京協(xié)和醫(yī)院：《感染性疾病診療常規(guī)》（一）HIV抗體檢查：多數(shù)HIV感染者在病毒進入身體的3個月內(nèi)血清抗體陽轉(zhuǎn)，常用方法有ELISA

32、法和蛋白印跡試驗法（WB）測定血清抗體。ELISA法敏感性好，且操作簡便，但有一定的假陽性，故目前用做初篩檢查。WB法是目前最特異敏感的證實HIV感染的方法，僅用做確認試驗。（二）HIV抗原檢測：用ELISA法測定血清中的HIV P24抗原，操作簡便，能幫助判斷病毒的復制水平，對"窗口期"感染者的早期確診有幫助意義，但敏感性差。（三）HIV病毒定量檢測：HIV病毒定量檢測包括血漿或淋巴細胞中病毒培養(yǎng)定量測定、血漿病毒

33、RNA定量檢測和淋巴細胞內(nèi)病毒cDNA定量檢測。其中.，最常用的方法是血漿病毒RNA定量檢測（又稱血漿病毒載量），該法敏感、準確。（四）免疫功能檢測：目前臨床上最常用的方法是用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，該法方便、準確。根據(jù)我們的實驗結(jié)果，國人CD4+和CD8+T淋巴細胞數(shù)正常值分別為（850±290）/mm3和（580±180）/mm3，分別占血淋巴細胞的（38±8）%和（26±7）％ HIV