非結(jié)核分枝桿菌肺病

1、反復(fù)雙肺感染原因待查,,,病情介紹,患者，劉××，男性，74歲，以“咳嗽、咳膿痰、咯血9年，加重2周”為主訴于2012年7月16日入院。既往史：30年前行胃大部切除術(shù)，長期進(jìn)食少，明顯消瘦。,9年前出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰，偶伴咯血痰，為痰中帶血絲或血塊，平均每月1到2口，偶有午后發(fā)熱，體溫達(dá)37.5-38.5℃，就診于肺科醫(yī)院行胸部CT（具體不詳），痰結(jié)核菌培養(yǎng)及涂片找抗酸桿菌均陰性，診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)

2、張伴感染”，正規(guī)抗結(jié)核治療9個月（具體不詳）好轉(zhuǎn)。2年來咯血較前增多，多時一天咯鮮血量約達(dá)100ml，較前頻繁，仍咳嗽、咳黃色膿痰。反復(fù)就診于肺科醫(yī)院、省二人民醫(yī)院及我院，胸部CT示“雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，雙肺陳舊性肺結(jié)核”，外院痰培養(yǎng)曾出現(xiàn)過銅綠假單胞菌2+到4+。,2011年6月22日患者癥狀加重住我院,2011年9月5日再次癥狀加重住我院，雙下肺斑片狀影增多,2012年4月29日再次癥狀加重住我院左舌葉、右中葉支擴(kuò)周圍炎癥滲出影

3、增多,每次住院均予靜滴抗感染，纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，以及止血等治療。曾使用過“頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、頭孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、異帕米星”等抗菌素。于我院住院期間均未培養(yǎng)出致病菌。此次入院2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰增多，咯鮮紅色血絲痰，午后低熱，體溫升高達(dá)37.3-37.8℃，伴活動氣促。查體主要左肺呼吸音弱，右中下肺少許濕性啰音。,2012年7月16日此次住院雙肺炎癥滲出

4、影明顯增多。,血常規(guī)WBC11.16×109/l，N79.5％。血沉75mm/h。痰涂片找抗酸桿菌、血抗結(jié)核抗體、PPD試驗均陰性。動脈血氣分析PH7.48 (FIO233％),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指數(shù)232。T細(xì)胞結(jié)核斑點試驗陽性,入院后先予比阿培南及異帕米星靜滴抗感染。7月18日即請福州市結(jié)核病醫(yī)

5、院會診，考慮肺結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌肺病可能。,2012年7月19日進(jìn)一步纖支鏡檢查治療：左主支氣管、左肺舌葉及下葉各段支氣管明顯充血水腫，部分粘膜肥厚，見大量淡黃色膿性分泌物，右肺支氣管粘膜充血水腫較左肺輕，無粘膜肥厚，右下葉外側(cè)段及中葉，可見較多淡黃色膿性分泌物，予取分泌物培養(yǎng)。在左肺下葉灌洗，灌洗液送涂片找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏+菌型鑒定、結(jié)核抗體、結(jié)核DNA。在右肺下葉外側(cè)段行毛刷涂片找抗酸桿菌。分別在右肺下葉外側(cè)段及左肺下葉

6、后段夾取組織塊各一塊，送病理。,鏡下所見,左肺下葉大量淡黃色膿性分泌物,右肺下葉外側(cè)段大量淡黃色膿性分泌物,左肺舌葉支氣管粘膜明顯充血水腫,,,,7月19日行纖支鏡后予改用左氧氟沙星及異帕米星靜滴。灌洗液送涂片找抗酸桿菌，結(jié)核抗體、結(jié)核DNA均送福州市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)果均陰性。毛刷涂片找抗酸桿菌陰性。纖支鏡吸取分泌物一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌。7月23日克拉霉素0.5 bid口服。取活檢病理結(jié)果提示慢性炎癥。,2012年7月27日

7、治療后雙肺炎癥滲出影明顯吸收減少,2012年8月9日右肺下葉炎癥滲出影進(jìn)一步減少,8月4日復(fù)查血沉50mm/h，血常規(guī)WBC6.52×109/l，N69.5％。纖支鏡吸取分泌物及肺泡灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)20天后的口頭報告陰性。8月13日患者就診于福州市結(jié)核病醫(yī)院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星。,反復(fù)雙肺感染原因,非結(jié)核分支桿菌肺病,非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，N

8、TM)易感人群 不同人群對NTM 的易感性有差異。堪薩斯分枝桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、腫瘤患者、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者更為易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核殘余空洞、矽肺、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等更易患呼吸道非結(jié)核性分枝桿菌感染。,實驗室檢查,細(xì)菌學(xué)檢查 對疑為NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培養(yǎng)、支氣管灌洗標(biāo)本培

9、養(yǎng)。如抗酸染色陽性，應(yīng)培養(yǎng)后鑒定。如2～3 次培養(yǎng)為同一種NTM，即可診斷。對NTM 腦膜炎、血源性播散性NTM 患者可進(jìn)行腦脊液、血液或骨髓培養(yǎng)。病理學(xué)檢查 對皮膚軟組織NTM 感染、NTM 淋巴結(jié)炎可進(jìn)行活組織病理檢查。NTM 淋巴結(jié)炎病理學(xué)特征為肉芽腫性炎癥，而類上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞形成的結(jié)核結(jié)節(jié)少見，不伴有中心干酪樣壞死。分子生物學(xué)檢查 選用NTM 的16S-23 SrDNA 基因間隔區(qū)序列(IGS)的PCR-限制性片段長

10、度多態(tài)性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM 菌種鑒定，比形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)常規(guī)方法鑒定更準(zhǔn)確、快速與簡便。Mantoux 皮膚試驗 結(jié)核分枝桿菌與NTM 有共同抗原，雖然PPD 皮試可產(chǎn)生交叉反應(yīng)，但仍有區(qū)別之處。取結(jié)核分枝桿菌的PPD-T 與NTM 的PPD-NTM 同時進(jìn)行皮膚試驗，NTM 患者對PPD-T 硬結(jié)直徑一般不超過15mm。如PPD

11、-NTM 皮試硬結(jié)直徑比PPD-T 皮試大5mm 或25%以上，即可認(rèn)為是NTM 感染。,影像學(xué),病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變?？斩窗l(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)，胞內(nèi)分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少。瘰疬分枝桿菌引起兒童的肺部病變，表現(xiàn)與原發(fā)型肺結(jié)核相似。MAIC 感染可表現(xiàn)為彌漫性播散性病灶。NTM 感染時，自病變初期到形成空洞常需2～4 年。此外，很少發(fā)生胸膜

12、反應(yīng)滲出。,診斷,非結(jié)核性分枝桿菌病的診斷有賴于臨床、X 線和細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者為確診的主要依據(jù)。根據(jù)2000 年中國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》意見，分述如下： 1.NTM 感染 同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM 感染：①PPD-NTM 皮膚試驗陽性。②缺乏組織、器官受到結(jié)核分枝桿菌感染的依據(jù)。,2.NTM 病可疑者 具有以下條件之一者為NTM 病可疑者，須進(jìn)行NTM 檢查

13、：①經(jīng)近規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核患者或標(biāo)本涂片抗酸染色仍陽性者。②標(biāo)本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現(xiàn)與結(jié)核病不符者。③標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但菌落狀態(tài)、生長情況與結(jié)核桿菌復(fù)合群不同者。④顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌。⑤初治結(jié)核患者首次分離的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥。⑥有免疫缺陷癥、白血病、腫瘤而長期應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病等已排除結(jié)核病的肺部感染。⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷、手術(shù)后傷口長期不愈找不到原因者。,3.NTM 肺病 具有呼吸系統(tǒng)癥狀或

14、伴全身癥狀，有X 線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷為NTM 肺病：①痰NTM 培養(yǎng)3 次均為同一NTM 菌。②痰NTM 培養(yǎng)2 次為同一NTM 菌，1 次痰涂片抗酸染色陽性。③支氣管灌洗液NTM 培養(yǎng)陽性。④支氣管肺活檢物NTM培養(yǎng)陽性。⑤肺活檢見與NTM 病變相似的肉芽腫，痰NTM 培養(yǎng)1 次陽性。 4.肺外NTM 病 有局部或伴全身癥狀，經(jīng)檢查有肺外組織、器官病變

15、，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，病變組織NTM 培養(yǎng)陽性，即可診斷。NTM 淋巴結(jié)炎應(yīng)與其他細(xì)菌所致的化膿性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、貓抓病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等相鑒別，PPD-NTM 皮試有區(qū)別價值。,鑒別診斷,NTM 肺病應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支原體肺炎、肺囊性纖維化、軍團(tuán)病、肺部真菌病及卡氏肺孢菌病等相鑒別，有賴PPD-NTM 皮試及病原學(xué)檢查。播散性NTM 病應(yīng)與敗血癥、傷寒、播散性真菌病、全身粟粒性結(jié)核等鑒別，