腰椎椎弓根釘技術(shù)應(yīng)用趙兵德2016

1、腰椎椎弓根置釘技術(shù),,廣東省中醫(yī)院脊柱專科 趙兵德,歷史,1961年 Roy-Camille 椎弓根釘,椎弓根釘系統(tǒng),椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口、側(cè)開口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側(cè)塊連接,2024/3/25,3,臨床應(yīng)用,退變性椎間盤疾病椎體滑脫椎管狹窄 創(chuàng)傷性疾病感染性疾病胸腰椎結(jié)核,通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達(dá)到較好的三維固定。,2024/3/

2、25,5,,,橫突,腰椎解剖特點,椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。,2024/3/25,6,骶前孔,,,,,,岬,,橫線,,尾骨,骶后孔,,,,,,尾骨,,骶管,,,骶角,,耳狀面,,骶管裂孔,,上關(guān)節(jié)突,骶骨的解剖,岬 骶前孔骶后孔骶管骶角 骶管裂孔,2024/3/25,7,椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu)：腰椎靜脈叢,2024/3/25,8,椎弓根毗鄰：神經(jīng)根、脊髓、椎間盤,2024/3/25

3、,9,椎弓根的應(yīng)用解剖,上下切跡椎間孔脊神經(jīng)及血管腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織。,2024/3/25,10,脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會合在椎弓根的同一點上，力核中心。,椎弓根的應(yīng)用解剖,橢圓形，周圍皮質(zhì)骨，中心松質(zhì)骨。,L1～L3：呈腎形、淚滴形、橢圓形L4：近似圓形L5：椎弓根寬大，下切跡深，形成側(cè)隱窩骨皮質(zhì)厚度：下側(cè)＞上側(cè)＞內(nèi)側(cè)＞外側(cè),不同椎弓根的不同形態(tài),L1-3椎弓根的形態(tài)特點,縱徑&g

4、t;橫徑；橢圓形,L1 L2 L3,L4椎弓根的形態(tài)特點,縱徑=橫徑圓形,L5椎弓根的形態(tài)特點,L5椎弓根粗大，下切跡深，椎弓根呈現(xiàn)橢圓形,2024/3/25,15,腰椎椎弓根螺釘置入方法,（1）Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點下1mm處。 （2）Mage

5、rl法：沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點。（3）Krag法：對Magerl的方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）“AO”法：腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外緣的切線和橫突平分線的交點，該交點位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。（6）Weinstein法：為二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點。,螺釘進釘點圖示（1）,不同腰椎椎弓根螺釘置入方

6、法比較,偏內(nèi) 偏外 偏下,常用進針點,方法一：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點水平線交點方法二：人字嵴進釘法：以副突嵴和峽部嵴為定位標(biāo)志 橫突缺如、過大、過小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，既往手術(shù)中已被咬除，會影響進釘點的定位，人字嵴進釘法，位置恒定，容易顯露及辨認(rèn)。,腰椎峽部縱嵴，在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴。,人字嵴進

7、釘法,人字嵴進釘法,人字嵴恒定存在，變異少，其出現(xiàn)率94.8%,L1-4人字嵴出現(xiàn)率最高L5則較少,角度及深度進釘角度L1～L4為5°～10°，L5為10°進釘深度在4.0～4.5cm,人字嵴進釘法,人字嵴進釘法,角度及深度進釘角度L1～L4為5°～10°，L5為10°進釘深度在4.0～4.5cm,人字嵴特點,人字嵴頂點處骨皮質(zhì)最薄人字嵴頂點與椎弓根中心

8、重疊率最高人字嵴頂點位于椎弓根縱徑中心或近中心處人字嵴頂點進釘通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)（偏外一點）,人字嵴進釘法,椎弓根中軸線與正中矢狀面夾角,L1-L4： 5°-10；L5 ： 10°-15°,沿椎弓根中軸線椎弓根后部至前緣距離,代表椎弓根螺釘最大長度L1-4 ： 40-45mmL5 ： 40-45mm,人字嵴頂點法與交點法,交點法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點

9、，或者上關(guān)節(jié)突外緣,橫突平分線VS椎弓根側(cè)方平分線,L1～L5橫突平分線（80%）在椎弓根側(cè)方平分線以下3～5mm,橫突橫軸中線偏低3～5mm,上關(guān)節(jié)突VS椎弓根關(guān)系,線1提示：上關(guān)節(jié)突外緣多位于椎弓根中心外側(cè)，該進釘標(biāo)志偏外線4提示：以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙作為縱向標(biāo)志線易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣VS椎弓根關(guān)系,2024/3/25,32,骶骨（前面觀）,,2024/3/25,33,骶骨（后面觀）,2024/3/25,34,骶

10、椎椎弓根螺釘置入方法,在骶椎,通常進釘點為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。,上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點,2024/3/25,36,2024/3/25,37,骶椎椎弓根螺釘置入方法,骶椎進釘點：上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下

11、緣水平線的交點 骶椎進釘角度 ：內(nèi)傾25度，頭傾25-30度，瞄向骶骨岬，進入軟骨下骨。 骶椎選螺釘 ：螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm,,以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱、橫軸交點為圓心，將兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面各看作一個時鐘表盤，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的縱軸與關(guān)節(jié)面上緣交點定為12點則右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于5點處、左側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于7點處為螺釘進針點。,骶椎椎弓根螺釘置入方法（5點、7點）,椎弓根螺釘判定,植入椎弓根螺

12、釘?shù)难倒?jié)段螺釘是否與腰椎上終板平行螺釘深度螺釘在椎弓根內(nèi)的位置：（上、下切跡）左右側(cè)螺釘是否對稱上下螺釘是否平行 是否在一條線上,腰椎正位片測定,實際上由于椎弓根軸線并非是矢狀位，而是與正中矢狀位呈15度夾角，在正位片上椎弓根橫徑只能近似其實際值。椎弓根顯影部位是其最狹窄的中間處。,術(shù)中判定,植入導(dǎo)針后術(shù)中C形臂透視,擰入椎弓根螺釘 再次透視,螺釘深度判斷（側(cè)位片、橫斷面照片）,深度與角度,因為腰椎椎體是橢圓形，側(cè)位片顯

13、示的椎體前緣是椎體最前方的前緣。即使螺釘已穿出椎體前緣，腰椎側(cè)位片仍顯示釘尖在椎體內(nèi)的錯覺,螺釘深度判斷,進釘深度最大比率L1-L5為（85－90）％，超過此值預(yù)示螺釘已穿出椎體,腰椎斜位片判定椎弓根螺釘深度,腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置：30度、60度、90度,術(shù)后CT判定（應(yīng)用胸椎舉例）,,腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥及預(yù)防,過深 ---- 穿出椎體過淺 ---- 固定強度不夠 直徑太粗大 ---- 脹破椎弓根角度不正確 ---

14、- 進入椎管、椎弓根外 進釘點不正確 ----偏內(nèi) 偏外、偏上、偏下,螺釘過深過長,易引起椎體前方結(jié)構(gòu)損傷 大血管遲發(fā)破裂 大出血 休克 死亡,根據(jù)腰椎側(cè)位片推算螺釘長度d約等于0.83b在腰椎CT測量（經(jīng)椎弓根平面）,椎體前方結(jié)構(gòu),L1-L4椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu) 椎體前方，腰大肌位于椎體左、右兩側(cè)方0°-60°腹主動脈位于左側(cè)椎體前方70°-90°下腔靜脈位于右側(cè)椎體前外側(cè)方50

15、76;-80°,L5椎體前方毗鄰結(jié)構(gòu) L5左右兩側(cè)側(cè)方0°-60°為腰大肌髂部血管分別位于椎體左、右兩側(cè)方45°-70°,角度與椎體,橫斷面片上進釘角度與出頂點位置的關(guān)系 當(dāng)進釘角度在0-5°時，出釘點多在椎體側(cè)方當(dāng)此角度為5-10°時，出釘點在椎體前外側(cè)方當(dāng)進釘角度為10-20°時，出釘點在椎體前方,結(jié)論,L1-L4水平當(dāng)螺釘進釘角度為5

16、6;-10°時有穿破下腔靜脈的可能，進釘角度為10度-20°時有穿破主動脈的可能，進釘角度為0°-5°是較安全的L5 水平進釘角度為5°-10°時有穿破髂部血管的可能，進釘角度為10°-20°相對安全,進釘部位及角度不準(zhǔn)確,釘點偏外，則進釘角度要大，否則穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，椎體外；進釘點偏內(nèi)，則進釘角度要小，否則進入椎管損傷神經(jīng)根及脊髓,螺釘進入椎管,

17、不一定損傷神經(jīng)根，多數(shù)無癥狀椎弓根內(nèi)壁與神經(jīng)和硬膜囊有2-3mm間隙觀察,損傷神經(jīng)根,螺釘壓迫神經(jīng)根 -- 較輕螺釘切割神經(jīng)根 -- 較重螺釘絞纏神經(jīng)根 -- 重癥狀明顯 -- 不緩解 疼痛劇烈 灼性痛必須取出翻修,椎弓根釘損傷脊髓翻修病例,手術(shù)后X光 手術(shù)后CT 再次翻修后,取釘經(jīng)驗（他山之石）,以進為退 ，退3下 ，進2下

18、顯露神經(jīng)根和螺釘檢查二者關(guān)系不急于擰釘退釘時神經(jīng)根有無牽拉螺紋有破損 （可能術(shù)前就存在）,斷釘,,,,脫帽,拔釘,2024/3/25,60,手術(shù)操作步驟,常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進針點的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進針點開路錐→探針探→絲攻攻→探針探→進釘→投照固定釘棒系統(tǒng),椎弓根螺釘進釘點的確定,椎弓根螺釘進釘點的確定,椎板外緣參考線法：郭玉海老師,椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內(nèi)或者過度偏外側(cè)。事實

19、上，椎板外緣延長線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進釘點。在大多數(shù)情況下，這種定位方法與人字嵴頂點是重合的。換句話說，進釘點大部分應(yīng)該在椎板外緣的延長線上。對于腰椎，通常說得最多的一句話是“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”。,2024/3/25,64,手術(shù)注意事項,術(shù)前清晰的腰椎正側(cè)位片，查看椎弓根形狀、大小、是否旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突之間的關(guān)系。手術(shù)前體位的擺放非常的重要，注意各椎體與地面的角度； 入點要準(zhǔn)確并適當(dāng)擴大。在進針過程中

20、不應(yīng)該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強；椎弓根內(nèi)部是松質(zhì)骨，外側(cè)是皮質(zhì)骨，相對可以自動導(dǎo)向；手感很重要。,2024/3/25,65,手術(shù)注意事項,用探子探五壁很管理重要，特別是內(nèi)、下、外、底壁。分辨不清楚時把副突、下關(guān)節(jié)突咬掉，再部分咬除上關(guān)節(jié)突，直視椎弓根內(nèi)壁和椎弓根入口。寧外勿內(nèi)，寧上勿下；旋轉(zhuǎn)為主，前進為輔；邊進邊探，見硬就停，及時調(diào)整，僅用指力，切忌強擰。螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質(zhì)直徑的83%為宜,202

21、4/3/25,66,椎弓根螺釘植入的輔助手段,影像方法 –透視 –CT –C-arm電生理方法 –脊髓監(jiān)護 –神經(jīng)根監(jiān)護對于螺釘放置位置不良的監(jiān)測敏感度 –電生理方法能檢出98% –放射影像63%,2024/3/25,67,神經(jīng)監(jiān)護的作用,在椎弓根螺釘準(zhǔn)備和植入階段提供最大限度保護神經(jīng)功能術(shù)中對工具與神經(jīng)相對位置提供參考對脊髓傳導(dǎo)功能損傷提供早期預(yù)警實時確認(rèn)神經(jīng)根刺激

22、在手術(shù)切口閉合之前就能對神經(jīng)功能進行綜合鑒定。,2024/3/25,68,電生理監(jiān)護,脊髓監(jiān)護 –SSEP(體感誘發(fā)電位) –MEP(運動誘發(fā)電位) 神經(jīng)根監(jiān)護 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –術(shù)中EMG ?誘發(fā)EMG ?刺激EMG,2024/3/25,69,展望,經(jīng)皮椎弓根置入等微創(chuàng)技術(shù)正逐步開展，給椎弓根技術(shù)帶來了新思路