膽石病微創(chuàng)治療

1、膽石病的微創(chuàng)治療Minimally invasive treatment of gallstone disease,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科 薛東波,患者的需求是醫(yī)生不斷努力的方向,,,微創(chuàng)外科的目標 最小的創(chuàng)傷 最佳的療效 最美的外觀,微創(chuàng)外科：高科技外科,高科技=高風(fēng)險,二十一世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,器官移植生物器官再造微創(chuàng)技術(shù)基因治療整形技術(shù)

2、,膽石病是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病其臨床表現(xiàn)取決于膽石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素,膽石病(cholelithiasis),膽結(jié)石的分類Classification of gallstones 膽固醇類結(jié)石（Cholesterol calculus） 膽色素類結(jié)石（Bile pigment calculus） 混合型結(jié)石（Mixed stones）,膽結(jié)石的分布Distri

3、bution of gall stones  膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石初期臨床表現(xiàn)Early clinical manifestation of gallbladder stone,在膽囊結(jié)石開始形成時，常無明顯癥狀，有時僅有輕微的消化道癥狀以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異在進油膩食物后消化道癥狀常加劇,靜止性膽囊結(jié)石急性膽囊炎表現(xiàn),膽囊結(jié)石中期臨床表現(xiàn)Medium-t

4、erm clinical manifestations of gallbladder stone,,膽絞痛右上腹部壓痛，肌緊張有時可觸到腫大膽囊Murphy征陽性,Mirizzi綜合癥,診斷Diagnosis,B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團和聲影并隨體位改變而移動則可確診,手術(shù)治療膽囊切除術(shù) (Open cholecystectomy）腹腔鏡膽囊切除術(shù)1，2（Laparoscopic cholecystectomy）

5、膽囊造瘺術(shù)（cholecystostomy）,治療Treatment,治療Treatment,其它療法溶石治療灌注溶石治療體外沖擊波碎石治療經(jīng)皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術(shù),膽總管探查指征Indications for common bile duct exploration 術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎術(shù)中證實膽總管有病變，如術(shù)

6、中膽道造影證實或觸及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進入膽總管,肝外膽管結(jié)石,Extrahepatic bile duct stone,概述Overview,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽總管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下

7、端,臨床表現(xiàn)Clinical manifestations,癥狀(symptom) Charcot三聯(lián)征腹痛 （abdominal pain） 寒戰(zhàn)、高熱（chills and fever） 黃疸（jaundice）,體征(sign)劍突下和右上腹部有深壓痛感染炎癥較重有局限性腹膜炎肝區(qū)有叩擊痛膽總管下端梗阻膽囊管通暢時膽囊腫大被觸及,輔助檢查(auxiliary examination) 血清總膽紅素升高B

8、型超聲檢查見肝內(nèi)外膽管擴張， 膽囊增大，膽總管內(nèi)見結(jié)石影像,外科手術(shù)治療原則是解除膽道梗阻取凈結(jié)石通暢引流膽道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),治療Treatment,上下端均通暢，放置T管引流即可上端通暢，下端有狹窄等梗阻病變可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)下端通暢，而上端有梗阻因素，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進行處理,,,開腹膽總管探查、T管引流術(shù),ERCP取石＋腹腔鏡膽囊切除,腹腔鏡膽總管探查、T管引流術(shù),經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石,膽總管微切開的膽

9、總管探查取石,膽總管結(jié)石的手術(shù)治療,膽總管探查取石術(shù)后免留置T管,膽總管探查取石術(shù)后留置鼻膽管引流,膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療Endoscopic treatment of choledocholithiasis,經(jīng)內(nèi)鏡機械碎石取石術(shù),,微創(chuàng)外科的未來發(fā)展Future Development,微創(chuàng)手術(shù)只是有創(chuàng)手術(shù)走向無創(chuàng)的一個過渡階段，它最終將被基因、物理、化學(xué)等治療手段所取代。物理的或熱化學(xué)去除膽囊將使腹腔鏡膽囊切除成為歷史,某些手

10、術(shù)將不需要在全麻下進行。,,自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)Natural orifice endoscopic surgery (NOTES)  可經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、尿道等自然腔道進入腹腔,進行多項內(nèi)鏡下操作,包括闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、肝臟活檢、輸卵管結(jié)扎、胃腸吻合、子宮部分切除、脾臟切除等。,Da vinci 手術(shù)機器人,2000年6月德國法蘭克福大學(xué)醫(yī)院秘尿外科醫(yī)生利用Da vinci手術(shù)機器人完成世界上首例

11、內(nèi)窺鏡下前列腺切除根治術(shù),機器人手術(shù) Robotic Surgery,機器人的機械臂平臺,機器人機械手的“內(nèi)腕”,機器人手術(shù),新一代的寬頻因特網(wǎng)使遠程診斷邁向遠程手術(shù)成為可能，人們可以為遠在千里之外的病人進行手術(shù)治療,遠程手術(shù) Remote surgery,1999年,意大利的Micali在羅馬為美國巴爾的摩的病人作了腹腔鏡精索靜脈曲張結(jié)扎、腎切除、腎活檢2000年,Cheah在新加坡為美國巴爾的摩的病人作了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)200

12、1年,美國的Gagnar在美國的紐約為法國的病人作了腹腔鏡膽囊切除手術(shù),虛擬訓(xùn)練 virtual training,模擬技術(shù)將成為微創(chuàng)外科醫(yī)生臨床培訓(xùn)的一個重要手段利用新一代的高性能的計算機和圖象軟件，現(xiàn)在已有微創(chuàng)手術(shù)的電腦模擬器，外科醫(yī)生在培訓(xùn)中可對手術(shù)操作技術(shù)進行無限次數(shù)的練習(xí)可使他們在上臺對患者進行真正的手術(shù)前就積累豐富的經(jīng)驗,借助計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和其他成像技術(shù)所獲的信息，再現(xiàn)患者的解剖模擬結(jié)構(gòu)在