2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南膽石病的預防、診斷與治療

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2、石，或稱膽石病，是當今歐洲和其他發(fā)達國家重要的公共衛(wèi)生問題，影響多達20%的人口。近幾十年來，由于病理生理機制研究的不斷深入，內鏡和外科技術方面取得了顯著的成就，膽石病患者的多學科診療取得了卓越的進步。然而，對于膽石病的預防工作卻仍處于初級階段。,本指南明確規(guī)定了對于膽石病患者需運用藥物、內鏡和外科等手段以達到預防、診斷與治療的目的，并且通過對這些可被普遍接受的方法的闡述，使醫(yī)療保健專業(yè)人員（包括醫(yī)生及其他）、患者及其他相關人員在臨床決

3、策的制訂方面獲益。,,本指南并依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行推薦強度及證據(jù)質量分級。證據(jù)分級如下：,1.1　膽石病的基礎預防,（1）健康的生活方式與飲食結構，定期的體育活動和理想體質量的保持可能對膽固醇結石和有癥狀膽石病有預防作用（2C）。,1.2　一般人群膽石病的預防,（1）不推薦一般人群應用藥物預防膽石?。?D）。,1.3　膽石病高危人群的基礎預防,1.3.1　體質量迅速下降,（1）與體質量迅速下降相關的情況（如極低能量飲食、減肥手術），可

4、推薦暫時使用熊去氧膽酸（每天至少500mg，直到體質量穩(wěn)定）（2B）。（2）預防性膽囊切除術不是減肥手術的常規(guī)指征（2D）。,1.3.2　長期應用生長抑素及其類似物治療,（1）對于長期應用生長抑素及其類似物的患者，同時應用熊去氧膽酸被認為可以預防膽固醇結石的形成（2C）。,1.3.3 全腸外營養(yǎng),（1）完全腸外營養(yǎng)的患者膽泥形成的風險增加，目前尚無預防建議（2D）。,1.3.4 激素治療,（1）應用激素替代療法的醫(yī)生應認識到激素增

5、加膽石病的患病風險，目前尚無證據(jù)表明，激素替代療法可預防需藥物或手術治療的膽石病。（2D）,1.4 復發(fā)性膽管結石的預防,對于復發(fā)性膽管結石，尚無藥物預防建議.(2D),2 膽囊結石的診斷,2.1　膽絞痛,（1）出現(xiàn)膽囊結石的特征性癥狀，即右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇，每次持續(xù)時間15～30 min，可向右肩背部放射，通過止痛藥物可緩解，并通過病史和體格檢查進行確診（2D）。,2.2 影像學診斷,（1）近來有膽源性腹痛的患者，需

6、行腹部超聲檢查（1A）。（2）如臨床高度懷疑膽囊結石而腹部超聲陰性者，應行超聲內鏡或磁共振成像檢查（2C）。,2.3　急性膽囊炎,（1）如出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時的劇烈疼痛以及右上腹疼痛伴壓痛（Murphy征陽性），則應懷疑急性膽囊炎（1B）。（2）如臨床高度懷疑急性膽囊炎，可行CT 檢查（2D）。,3.1　膽汁酸溶石治療,（1）不推薦單獨應用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石技術治療膽囊結石（1B）。,3.2 膽絞痛治療,（1）

7、應選用非類固醇類抗炎藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛）治療膽絞痛（2B）。（2）另外也可用解痙藥（如丁基東莨菪堿），若癥狀嚴重，可用阿片類藥物（如叔丁啡）（1C）。,3.3　抗生素治療,（1）對于輕度急性膽囊炎（無膽管炎、菌血癥／膿毒癥、膿腫或穿孔），不建議長期使用抗生素（2D）。,4　膽囊結石的外科治療,4.1　有癥狀膽囊結石患者,（1）對于有癥狀膽石病，首選膽囊切除治療（1B）。,4.2 無癥狀膽囊結石患者,（1）無癥狀的膽囊結石患者

8、，不推薦膽囊切除治療（2D）。,4.3 其他患者,（1）磁化膽囊無癥狀的膽石病患者可行膽囊切除術。（2D）（2）膽囊息肉直徑》1cm伴或不伴膽石病的患者，無論癥狀如何，均應行膽囊切除術。（1B）（3）無癥狀膽石病、膽囊息肉直徑6-10mm和息肉生長的患者均應考慮行膽囊切除術。（2D）（4）膽囊息肉伴無癥狀膽石病和原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，無論息肉多大，可推薦行膽囊切除術（2C）。（5）伴無癥狀膽石病且膽囊息肉《5mm，無膽囊

9、切除癥狀（1B）.,4.4　術前檢查,（1）除了做腹部超聲以確定膽石病的存在外（1B），無需做其他常規(guī)檢查。是否做肝臟生化檢查應根據(jù)患者自身情況選擇（2D）。,5　膽管結石的診斷,5.1　病史及體格檢查,（1）對于伴有黃疸、急性膽囊炎或急性胰腺炎的患者應排查膽總管結石（1A）。,5.2 實驗室和影像學診斷,（1）疑似膽總管結石患者的評估通常包含肝血清生化學檢查（2C）。（2）可疑膽總管結石時，腹部超聲為首選檢查方法（2C）。（3）膽

10、囊結石、膽總管擴張、急性膽囊炎和高膽紅素血癥為膽總管結石的顯著預測因素（1A）。（4）高度懷疑存在膽管結石的患者應做EUS檢查（或MRCP）以進一步作出評估（1B）。,5.3　急性膽管炎的診斷,（1）如果患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)的病史，同時伴有腹痛、黃疸，應做白細胞、C 反應蛋白和肝臟生化檢查以及腹部超聲檢查進行初步的篩查（1B）。,5.4　急性膽源性胰腺炎的診斷,（1）患有膽囊結石和（或）膽總管結石的患者如出現(xiàn)上腹部疼痛及胰腺、肝臟生化學檢查

11、異?？勺鳛榧毙阅懺葱砸认傺椎脑\斷依據(jù)（1B）。（2）針對疑似膽管結石的急性膽源性胰腺炎患者，可以采用EUS檢查進行膽管結石的排除診斷，其可降低經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的風險（2C）。,6　膽管結石的內鏡及外科治療,6.1　無并發(fā)癥的膽管結石的治療,（1）內鏡下括約肌切開取石是膽管結石的推薦療法（2B）。（2）如有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在場可進行術中ERCP或腹腔鏡下膽道探查聯(lián)合膽囊切除術（1B）。（3）如果取石失敗，可進行體外沖

12、擊波碎石術、液電碎石術或激光碎石術治療（2C）。（4）如果患者解剖結構發(fā)生改變可考慮做經(jīng)皮或內鏡下（球囊內鏡輔助）治療膽管結石（2C）。,,（5）如果內鏡治療失敗，應進行膽道探查聯(lián)合膽囊切除術或術中行ERCP（2C）。（6）如果術中發(fā)現(xiàn)膽管結石，可選擇的治療手段有膽道探查、經(jīng)膽囊管取石或內鏡下清掃（2B）。（7）如術后發(fā)現(xiàn)膽管結石，推薦做內鏡下括約肌切開取石（2C）。（8）在結石復發(fā)風險較低的患者中，膽道探查后，一期縫合優(yōu)于T

13、管引流（2C）。（9）對于同時患有膽囊結石和膽管結石的患者，應于ERCP后72h內盡快行LC（1B）。,6.2 急性膽管炎的治療,（1）膽管炎的治療應包括應用廣譜抗生素和膽道減壓（1B）。（2）膽道減壓的時機取決于膽管炎的嚴重程度和抗生素的療效，一般在24h內進行；對液體復蘇和靜脈應用抗生素無應答的嚴重膽管炎患者應考慮緊急膽道減壓（2C）。（3）膽道減壓首選方法為內鏡下括約肌切開；如果有括約肌切開禁忌證的，應糾正一般狀態(tài)后再行膽管

14、支架植入及取石術（2C）。（4）如果內鏡下減壓失敗或有內鏡治療禁忌證的，應選用經(jīng)皮膽管引流（2C）。,7　肝內膽管結石的診斷和治療,（1）如果懷疑有肝內膽管結石，首選手段是腹部超聲檢查，其次為MRCP（2D）。（2）無癥狀肝內膽管結石不一定要治療。對每個患者應設計個性化治療方案，對有癥狀肝內膽管結石患者應采取多學科綜合治療策略（2D）。,8.1 妊娠期膽囊結石的治療,（1）如果出現(xiàn)緊急指征，無論處在孕期哪一階段都可以進行LC（2C）