張齊龍機(jī)械通氣規(guī)范化脫機(jī)流程

1、江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣規(guī)范化脫機(jī)流程,江 西 省 胸 科 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科 張齊龍,江西省胸科醫(yī)院,內(nèi) 容,機(jī)械通氣撤機(jī)思路機(jī)械通氣撤機(jī)流程,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣與撤機(jī)過程,Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056,,呼衰治療,撤機(jī)開始時機(jī)判斷,測定生理指標(biāo)，評估撤機(jī),自主呼吸試驗(yàn),拔管,失敗者重新插管,,,,,,江西省胸科醫(yī)院

2、,Why wean early?,為何要早期脫機(jī)拔管,降低VAP,減少ICU 住院天數(shù),減少總 住院天數(shù),降低合并癥 與死亡率,降低 費(fèi)用,增加ICU病床使用率,增加不良預(yù)后發(fā)生率,江西省胸科醫(yī)院,,是導(dǎo)致患者死亡、ICU住院日延長的獨(dú)立危險因素!,機(jī)械通氣拔管失敗--,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1

3、997;112;186-192,,,,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)過程,撤機(jī)的方式：,呼吸作功,呼吸機(jī),病人,,,,直接結(jié)束通氣支持,逐步結(jié)束通氣支持,江西省胸科醫(yī)院,臨床如何實(shí)施規(guī)范化脫機(jī)流程？,,江西省胸科醫(yī)院,指南、共識,機(jī)械通氣與脫機(jī)指南--2012中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2016 ATS／ACCP臨床實(shí)踐指南：機(jī)械通氣脫機(jī),2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通氣管理,中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016中華醫(yī)

4、學(xué)雜）,江西省胸科醫(yī)院,脫機(jī)流程,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實(shí)踐---2011高清版（邱海波）,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)篩查,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實(shí)踐---2011高清版（邱海波）,,,,,江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)篩查通過后,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,一、機(jī)械通氣撤機(jī)篩查呼吸衰竭：下列原因中--機(jī)械通氣解決的問題？,神經(jīng)系統(tǒng)疾患：顱腦外傷、腦炎、腦血管疾患、嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物中毒等。神經(jīng)肌肉疾患：重癥肌無力、肌炎、肌營養(yǎng)不

5、良原因引起的呼吸肌疲勞。胸廓疾患：畸形、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、胸廓改型術(shù)等。氣道堵塞：喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、腫瘤異物導(dǎo)致氣道梗阻。肺部疾患：COPD、嚴(yán)重肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。肺水腫及肺血管病變：心源性肺水腫、ARDS等。 術(shù)后支持的組成部分：各種大手術(shù)后呼吸功能抑制時。,f,Vt,Vt、f,f、 Vt、PEEP,？,f、 Vt、PEEP,f、Vt、PEEP,江西省胸科醫(yī)院,COPD患者呼吸衰竭撤機(jī)篩查,1、病因去

6、除2、氧合指標(biāo)3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,,COPD患者呼吸系統(tǒng)阻力↑-- 在出現(xiàn)呼吸衰竭時呼氣相小氣道動態(tài)陷閉產(chǎn)生肺動態(tài)過度充盈及PEEPi 吸氣負(fù)荷↑,導(dǎo)致通氣↓ 呼吸肌疲勞、 無力，呼吸衰竭,,,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,江西省胸科醫(yī)院,哮 喘--CAS呼吸衰竭撤機(jī)篩查,,,動態(tài)肺過度充盈（ DHI）,,1、病因去除2、

7、氧合指標(biāo)3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,ARDS撤機(jī)篩查,,1、病因去除2、氧合指標(biāo)3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,結(jié)構(gòu)性肺病呼吸衰竭撤機(jī)篩查,,1、病因去除2、氧合指標(biāo)3、血流動力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)篩查通過,二、3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,現(xiàn)認(rèn)為進(jìn)行正規(guī)的自主呼吸試驗(yàn)是安全、有效、可避免其他指標(biāo)測定的最好的評估方法，是一項(xiàng)綜合 性的指標(biāo)。,江西省胸科醫(yī)院,

8、正 規(guī) 的 SBT,讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBTSBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（成人:5~8cmH2O,兒童:10cmH2O）； ② T型管法；③持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用),江西省胸科醫(yī)院,三、3分鐘SBT觀察指標(biāo),通過！,江西省胸科醫(yī)院,四、30-120分鐘SBT觀察指標(biāo),通氣標(biāo)準(zhǔn),氧合標(biāo)準(zhǔn),肺儲備,,,江西省胸科醫(yī)

9、院,常用撤機(jī)模式的研究和評價,PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；ASV；SMARTCARE,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn),江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn),江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)失敗的常見原因,1.氣道分泌物潴留；2.呼吸肌疲勞；3.上氣道阻塞；4.有明顯的酸堿失衡；5.呼吸中樞興奮性降低：如鎮(zhèn)靜劑，高濃度給氧。,江西省胸科醫(yī)院,SBT失敗后要采取完全通氣支

10、持方式，24h再重新進(jìn)行SBT,SBT的失敗經(jīng)常是由于持續(xù)的呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)異常，不可能迅速逆轉(zhuǎn),SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復(fù),在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負(fù)荷的危險,SBT失敗推薦用A/C或PSV模式。參數(shù)設(shè)置，要減少呼吸負(fù)荷，包括呼吸機(jī)觸發(fā)敏感性，當(dāng)發(fā)生auto-PEEP時加用適當(dāng)水平的PEEP，提供與患者通氣需要相匹配的流量，以及適當(dāng)?shù)暮粑?/p>

11、周期時間以避免氣體陷閉。,江西省胸科醫(yī)院,五、30-120分鐘SBT通過后—?dú)獾涝u估,,江西省胸科醫(yī)院,氣道通暢性評估,有無氣道梗阻,氣道分泌物的量和形狀,江西省胸科醫(yī)院,氣道保護(hù)能力評估,氣道保護(hù)能力,,,江西省胸科醫(yī)院,,江西省胸科醫(yī)院,六、拔管操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血?dú)猓?.床邊備有隨時

12、可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入濕化的氧；8.鼓勵用力咳嗽，必要時吸痰；9.仔細(xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫等，使用激素？10.如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、酸中毒或喉痙攣等，即重新插管。,江西省胸科醫(yī)院,根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時間可將患者分為3組,① 單純撤機(jī)（simple weaning）組：患者首次嘗試即成功撤機(jī)；② 困難撤

13、機(jī)（difficult weaning）組：患者首次撤機(jī)失敗、需要＜3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī)；③ 延遲撤機(jī)（prolonged weaning）組：患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機(jī)?！渭兂窓C(jī)組占所有撤機(jī)患者的69%，患者死亡率約為12%，其他兩組患者死亡率為31%。,江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)困難組的通氣策略,機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗病例 當(dāng)初次SBT失敗后，須

14、選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負(fù)荷達(dá)到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。PSV 對撤機(jī)困難的患者給予PSV，撤機(jī)時間較同步間歇指令通氣（SIMV）縮短，而與間斷的T型管試驗(yàn)無明顯差異。無創(chuàng)通氣 在撤機(jī)過程中，無創(chuàng)通氣（NIV）主要用于3類患者：① 不能耐受撤機(jī)試驗(yàn)者；② 拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；③常規(guī)撤機(jī)失敗者。,江西省胸科醫(yī)院,Noninvasive MV,七、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣脫機(jī)方案,

15、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,,early,,PIC,,VAP,PulmonaryInfection,,江西省胸科醫(yī)院,,,,,江西省胸科醫(yī)院,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣指征,􀁠基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定或改善􀁠不存在緊急插管的因素􀁠沒有頜面部損傷􀁠患者清醒或

16、僅存在因PCO2過高導(dǎo)致的意識障礙􀁠較好的咳嗽反應(yīng)和咳嗽能力􀁠病人與無創(chuàng)很好的配合,江西省胸科醫(yī)院,氣管切開的時機(jī),急性咽喉部阻塞經(jīng)喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開后氣道狹窄,江西省胸科醫(yī)院,破傷風(fēng),,江西省胸科醫(yī)院,COPD機(jī)械通氣,營養(yǎng)支持，促蛋白合成改善腦代謝，提高意識水平……,江西省胸科醫(yī)院,小 結(jié),機(jī)械通氣撤機(jī)拔管時機(jī)的選擇應(yīng)該建立在