大腸疾病的內窺鏡診斷

1、大腸疾病,一. 大腸解剖,1．大體解剖⑴大腸由盲腸、結腸及直腸組成。盲腸附有闌尾；⑵結腸分升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸。它在腹腔內的位置與走行是沿腹腔四周從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下連結直腸和肛門，形狀似問（？）。⑶大腸全長約1.5m。管徑5-8cm，盲腸最粗，結腸從升結腸逐漸變細，至直腸-乙狀結腸移行部最細，而直腸壺腹部又變?yōu)榇执蟆８髂c段的長度與管徑可因腸內容物、充氣量多少、腸管收縮與松弛而變異。,單人

2、大腸鏡操作視頻,一、正常大腸粘膜,正常大腸粘膜呈橘紅色，光滑濕潤，有明顯光澤。因粘膜層較薄，粘膜下層的血管能清楚地顯示，稱血管紋理。其特征為鮮紅色樹枝狀分枝，主干較粗分枝逐漸變纖細，終末細如絲狀與另一支血管終末分枝相吻合，相互交錯形成網(wǎng)狀，且邊緣光滑，粗細勻稱。,二、 不同腸段內鏡下特征,(1)直腸 全長12－15cm，兩端細，中間膨大形成直腸壺腹。可見三條半月形的隆起皺襞，呈新月形，圍繞壺腹約1/2周徑。,(2)乙狀結腸及乙降移行

3、部 腸腔管徑最細。因環(huán)行肌較不發(fā)達，致半月襞隆起較低，如充氣過多可能看不清，結腸袋相對較淺。,(3)降結腸及脾曲 降結腸腸腔形態(tài)較恒定，呈等邊三角形。三角形的頂角在視野上方，腸管周徑略較乙狀結腸粗，較橫結腸、升結腸細。至結腸脾曲，右側粘膜呈青藍色，為脾臟壓跡。,(4)橫結腸及肝曲 橫結腸較長，常有不同程度下垂，半月襞呈等邊三角形，三角形頂角向下，當鏡頭抵達肝曲時，常不見腸腔， 貼近肝臟、膽囊部分

4、呈青藍色。,(5)升結腸 腸管短直，周徑較粗，可見頂角向上的等邊三角形的半月襞，向腔內明顯突人，使腸腔呈三角形，結腸袋深陷，即使大量注入氣體，半月襞仍很明顯。,(6)盲腸 為短而粗的圓形盲袋。可見不規(guī)則走向稍微隆起的粘膜皺褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋頂部稍左或左下方可見闌尾口，位于V，Y形皺褶的夾角附近。與闌尾口同一平面相距2-4cm的盲腸、升結腸移行部可見隆起的回盲瓣。,,潰瘍性結腸炎,潰瘍性結腸炎屬非特異

5、性炎癥性腸病。本病主要侵犯大腸的粘膜和粘膜下層，從遠端向近端發(fā)展， 病變分布連續(xù)，可擴展到全結腸。偶爾亦可累及末端回腸。本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，發(fā)病可緩漸或突發(fā)。多數(shù)病人病程反復發(fā)作，發(fā)作間期癥狀可緩解。本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便、痙攣性左側腹或下腹部疼痛。直腸受累可致里急后重。腸外癥狀以關節(jié)痛多見，有時也可出現(xiàn)虹膜炎、皮下結節(jié)或結節(jié)性紅斑。病因和發(fā)病機制至今尚未明確，其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位。,視頻

6、,病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；,內鏡檢查表現(xiàn),①粘膜充血、水腫、易脆，可有出血及膿性分泌物附著，粘膜粗糙，呈細顆粒狀，血管紋理模糊、紊亂 。,②病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍，血管紋理消失。,③慢性修復期，結腸袋變淺、變鈍，有假性息肉及橋形粘膜。,大腸息肉,一、概述大腸息肉是指發(fā)生于大腸粘膜的各種局限性隆起病變。組織學類型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認的小突起直至直徑3~5cm甚至10~2

7、0cm不等；可單發(fā)亦可多發(fā)。單從息肉外觀難以準確判定組織學類型，通常需要內鏡活檢明確診斷。,,息肉的山田分型：I型：隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢部有明顯的蒂部。,二、息肉的形態(tài)學分類,Ⅰ型：丘狀隆起,Ⅱ型：半球狀隆起,Ⅲ型：亞蒂狀隆起,Ⅳ型：有蒂狀隆起,三、大腸息肉的組織學分類,四、腫瘤性息肉,腺瘤 大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當腺

8、上皮細胞更新平衡失調，腺上皮出現(xiàn)異型性，構成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結腸為主，但隨年齡的增長，右半結腸的比例升高。腺瘤的大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2cm，最大可達10-20cm。小于0.5cm的稱小腺瘤。有些肉眼難以辨認，在顯微鏡下才能看到數(shù)個腺體（<10個）的腺瘤，稱微小腺瘤。根據(jù)組織學特點將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。根據(jù)其腺上皮的不典型增生的程度將其分為輕

9、、中、重度不典型增生3級。,1)管狀腺瘤 最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多 發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘 膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小， 少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質地軟。,2) 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可

10、達10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。,3)混合性腺瘤 又稱管狀絨毛腺瘤．為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結節(jié)狀，質軟。組織學呈腺管結構，部分呈絨毛結構，絨毛結構占腺瘤表面的1/5至4/5之間。,4) 腺瘤癌變 腺瘤屬癌前病變已被公認。其癌變潛能與腺瘤的組織學類型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小

11、等有關。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，管狀腺瘤的癌變率最低，混合性腺瘤的癌變率居中。腺瘤隨著體積的增大，癌變機會升高。腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機會越大.腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關，有報道有蒂腺瘤癌變率為4.5%，無蒂腺瘤為10％~20%，明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。,內鏡下癌變腺瘤的特點：多無蒂或寬廣的短蒂。體積多較大，形態(tài)不規(guī)則。頂端潰瘍或糜爛，表面明顯不 平， 或扁平腺瘤中心淺凹，充血，質脆或

12、硬，易出血。內鏡下準確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關鍵。,M，66y。距肛緣約15cm見1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉，色紅，表面粗糙。內鏡下分次全瘤切除病變。病理為：腺瘤樣息肉，局部癌變（原位癌）。,M，72y。病理為管狀－絨毛狀腺瘤，局部癌變。,術后9天病理為：粘膜慢性炎癥及少許壞死,術后3年，白色斑痕,,男，69歲。乙狀結腸見1.2x1.0cm無蒂廣基息肉，色紅，表面糜爛。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌變。

13、,男，58歲。距肛緣約10cm直腸見一無蒂不規(guī)則息肉，大小為2.0x1.0cm，色紅，質脆。分次切除病理：直腸息肉癌變。外科手術病理：直腸粘膜部分缺損，缺損下呈慢性炎癥，肉芽組織增生，系膜淋巴結反應性增生。,若有條件對50歲以上的人進行結腸鏡普查為宜。當發(fā)現(xiàn)腺瘤時，盡可能內鏡下切除（鉗取、熱活檢、電切或微波、激光等方法）或外科手術切除。第一次發(fā)現(xiàn)腺瘤并予以處理后，通常勸告半年至1年復查結腸鏡。若無新的腺瘤發(fā)生，以后應用結腸鏡追蹤的

14、時間可延長為2年一次。,腺瘤處理原則：,(2)腺瘤病家族性腺瘤病 患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。,內鏡下分度： 重度：10cm腸段內腺瘤數(shù)多于300枚； 中度：10cm腸段內腺瘤數(shù)為100枚左右； 輕度：10cm腸段內腺瘤數(shù)為30枚左右。內鏡下分型： 密生型：腺瘤總數(shù)多于1000

15、枚； 非密生型：腺瘤總數(shù)小于1000枚。,家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。,大腸腺瘤病的處理原則 一般主張家族成員自13歲開始進行結腸鏡檢查，陰性者以后每2～3年復查一次，直至30歲方可除外。若為陽性，診斷確定后一般建議做全結腸切除，回腸肛管吻合。同時應對胃、十二指腸進行內鏡檢查，尤其是十二指腸

16、乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內鏡下切除，并需每2～3年復查一次。,普－杰綜合征（Peutz-Jeghers綜合征） 普－杰綜合征又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結腸，直腸少見，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。,五.錯構瘤性息肉,結腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特

17、點是散在多發(fā)常見，少數(shù)單發(fā)，在一個視野里很少見數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內有肌肉成分，因此蒂可豎起，少數(shù)無蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。質地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。,一般認為此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。癌變發(fā)生于異型增生的腺體。有人認為異型的腺體即為腺瘤，癌變發(fā)生于所合并的腺瘤成分。Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性

18、遺傳性疾病，但有的家族成員中只有胃腸道息肉而無皮膚粘膜黑斑，或只有皮膚粘膜黑斑而無胃腸道息肉，這是不完全遺傳的結果。本病的治療原則主要是治療和預防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。,炎癥后和炎癥性息肉及息肉病 此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復，纖維組織增生，增