基本降糖藥物的合理應(yīng)用—孫亞東

1、基本降糖藥物的合理應(yīng)用,吉林省國家基本藥物臨床合理使用培訓(xùn)之——降糖藥物,吉林省人民醫(yī)院 孫亞東,糖尿病概述,糖尿?。河蛇z傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素和（或）作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病。主要分為：1型糖尿病 2型糖尿病主要并發(fā)癥：急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中度；高血糖高滲狀態(tài)）

2、 慢性并發(fā)癥（大血管、微血管、外周神經(jīng)、高血壓）,,,,血糖控制帶來的益處,糖尿病診斷要點(diǎn),具有典型的多飲、多食、多尿及體重下降的“三多一少”癥狀，空腹血糖≥7mmol/L，或任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L；無典型癥狀，空腹血糖≥7mmol/L及2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，有一項(xiàng)不符，需另一天重復(fù)一次試驗(yàn)；血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，又高于正常值上限，需進(jìn)行口服葡萄糖（75g）耐量試驗(yàn)。,糖尿病用藥方案要點(diǎn),治

3、療標(biāo)準(zhǔn)：在避免低血糖的情況下盡量使血糖達(dá)標(biāo)或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后血糖≤7.8mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5％。特別注意：兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，應(yīng)個(gè)體化。2型糖尿病所有治療在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行；首選藥物二甲雙胍，此基礎(chǔ)上加用其他口服藥或胰島素。,降糖藥物使用原則,,Cheng AY, Fantus I

4、G. CMAJ. 2005; 172: 213–226.,胰島素（重組人胰島素、動(dòng)物源性胰島素）,國家基本藥物－－糖尿病?？扑幬?選擇降糖治療需要考慮的因素：,針對(duì)病理生理機(jī)制：胰島素抵抗？胰島素分泌缺陷？降糖效力及特點(diǎn)：降糖強(qiáng)度？空腹血糖？餐后血糖？藥物的安全性： 如發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)體重的影響 患者自身的心、肝、腎、胃腸功能和認(rèn)知功能 藥物間的相互作用、監(jiān)測(cè)及支持條件等價(jià)格因素對(duì)最終結(jié)果的影響,降糖

5、藥物與降糖作用,降糖藥物與低血糖,降糖藥物與體重,不同機(jī)制降糖藥物，如何選擇,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn),二甲雙胍成為首選起始用藥，貫穿全程,,,二甲雙胍使用及注意事項(xiàng),二甲雙胍的用法使用及注意事項(xiàng),降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.25-- 0.5g ，一日2--3次，最大劑量每日 2.0g。治療劑量：極少誘發(fā)乳酸性酸中毒，僅為 0.03‰年，多發(fā)生在有腎功能

6、損害的患者中。,磺脲類藥物使用及注意事項(xiàng),格列本脲：1.25--5mg，一日2--3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg，餐前20分鐘服用。格列吡嗪：2.5--10mg,一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天30mg，餐前20分鐘服用。格列美脲：1--6mg,一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。均可單獨(dú)用藥或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。注意：禁忌癥及慎用癥。,阿卡波糖：α-糖苷酶抑制劑降糖機(jī)制,正常糖吸收

7、的模式,糖吸收延遲的模式,飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收,飯后急驟的血糖升高,阿卡波糖使用及注意事項(xiàng),阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1－3次，一般推薦劑量為：起始劑量為一次50mg(一次1片) ，一日3次，最大劑量至一次0.1g（一次2片），一日3次。 隨餐嚼服。注意胃腸道反應(yīng)及肝酶變化。,阿卡波糖的適應(yīng)癥與禁忌癥,胰島素使用及注意事項(xiàng),1型糖尿?。盒杞K生使用胰島素；2型糖尿?。嚎诜堤撬幮Ч焕硐耄虺霈F(xiàn)急性

8、、 慢性并發(fā)癥以及圍手術(shù)期、妊娠期時(shí) 須用胰島素治療。,國家基本藥物目錄中的胰島素,均為國產(chǎn)藥物： 動(dòng)物源性胰島素（R 、30R、 50R、N） 重組人胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)） (甘舒霖R、甘舒霖30R 、甘舒霖50R、 甘舒霖N),通化東寶藥

9、業(yè)：國家重點(diǎn)新技術(shù)企業(yè),2006年投資近7億的基因重組人胰島素二期工程，總規(guī)模由原來年產(chǎn)200公斤擴(kuò)大到現(xiàn)在的3000公斤，被國家發(fā)改委確定為振興東北老工業(yè)基地重點(diǎn)項(xiàng)目。,通過歐盟GMP認(rèn)證,---品質(zhì)獲國際認(rèn)可,標(biāo)志著:生產(chǎn)工藝和質(zhì)量體系完全達(dá)到歐盟標(biāo)準(zhǔn)。自主研發(fā)，已經(jīng)完全具備國際領(lǐng)先實(shí)力。,出口到歐洲、美洲、亞洲等地區(qū)的20多個(gè)國家, 品質(zhì)得到國際認(rèn)證。,原創(chuàng)核心技術(shù)---首次將分子內(nèi)伴侶理論

10、應(yīng)用于重組蛋白藥物工業(yè)化生產(chǎn),,,,生產(chǎn)技術(shù)更先進(jìn)胰島素前體向胰島素轉(zhuǎn)化一步完成，最大限度的保 存了胰島素的生物活性,生產(chǎn)過程更安全轉(zhuǎn)化過程中沒有引入動(dòng)物源，不需要用劇毒物質(zhì)進(jìn)行純化， 減少衍生物等雜質(zhì)生成,產(chǎn)品純度更高生物活性全部大于29IU/mg,生產(chǎn)步驟更少純化步驟只需4步，純度達(dá)到達(dá)到99.3%以上,分子內(nèi)伴侶生產(chǎn)工藝,分子內(nèi)伴侶生產(chǎn)工藝,原創(chuàng)核心技術(shù)---獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng),甘舒霖質(zhì)量達(dá)歐美藥典標(biāo)準(zhǔn),

11、糖尿病患者(n = 100/101/300/480),甘舒霖R/N/30R/50R(n = 70/81/200/360),優(yōu)泌林 R/N, 諾和靈 30R/50R(n = 30/20/100/120),,,,,,,,,入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18；BMI: 18-30kg/m2;糖尿病病程>6 months；FPG: 7.5-13mmol/L HbA1c ≥7.0%;,隨機(jī)多中心開放對(duì)照,,,2周劑量調(diào)整階段

12、確保FPG＜6.1mmol/L,2,0,12,10周劑量維持階段,,,1周篩選,2天胰島素1 確保FPG達(dá)標(biāo),15天胰島素2維持階段,2天胰島素 2 轉(zhuǎn)換階段,Gansulin R/N,Gansulin 30R/50R,甘舒霖臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),,P>0.05,Glucose excursion(mg/dl),甘舒霖 R 與優(yōu)泌林 R療效相當(dāng),China medical Tribune vol 791 2001,甘舒

13、霖 R vs. 優(yōu)泌林 R,,甘舒霖 N vs. 優(yōu)泌林 N,Glucose excursion(mg/dl),P>0.05,China medical Tribune vol 791 2001,甘舒霖N與優(yōu)泌林N療效相當(dāng),,《中國內(nèi)分泌代謝雜志》 2007年2月 ,（ 23 ）, 1,諾和靈 30R,甘舒霖30R,Insulin Dosage(U/Day),BaseLine,12Weeks,12Weeks,Base

14、Line,BaseLine,12Weeks,12Weeks,BaseLine,甘舒霖 30R 與 諾和靈 30R療效相當(dāng),《中國糖尿病雜志》，2008年10月，（ 16），10,BaseLine,12Weeks,BaseLine,12Weeks,12Weeks,12Weeks,BaseLine,BaseLine,Insulin Dosage(U/Day),甘舒霖 50R 與諾和靈 50R療效相當(dāng),BaseLi

15、ne,12Weeks,BaseLine,12Weeks,甘舒霖完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),臨床研究結(jié)果表明，甘舒霖與進(jìn)口人胰島素在有效性和安全性方面相當(dāng),甘舒霖®R和N對(duì)照優(yōu)泌林®R和N，101例，研究人：潘長玉 教授 等 2001年12月10日《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》,甘舒霖®50R對(duì)照諾和靈®50R， 480例

16、，研究人：楊國慶，楊文英教授等 中國糖尿病雜志. 2008; 16(10):629-632,甘舒霖®30R對(duì)照諾和靈®30R，300例，研究人：高妍，寧光教授等 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2007; 23(1):47-50,高品質(zhì)：擁有國際專利 品質(zhì)

17、符合國際標(biāo)準(zhǔn),有效安全:完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),優(yōu) 價(jià):適合中國國情 減輕患者和國家負(fù)擔(dān),甘舒霖的優(yōu)勢(shì)--高性價(jià)比,胰島素治療的適用人群,T1DM患者發(fā)病時(shí)，且需持續(xù)終生T2DM患者生活方式和較大劑量兩種口服降糖藥HbA1c＞7.0%新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)新診斷2型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)（HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L）以下狀態(tài)需臨時(shí)換用胰島素

18、渡過危險(xiǎn)期：急性并發(fā)癥、感染、圍手術(shù)期妊娠糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他嚴(yán)重疾病：冠心病、腦血管病等,中國2型糖尿病防治指南(2013年征求版),人胰島素與胰島素類似物的比較,2014ADA美國一項(xiàng)研究顯示： 盡管胰島素類似物具有劑量靈活、便利和低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低等優(yōu)點(diǎn)，但其相對(duì)于合成人胰島素，優(yōu)勢(shì)并不足以抵消顯著升高的費(fèi)用。,,JAMA. June 11,

19、2014;311:2331-2333,●需要長期治療的糖尿病患者 ●需要大劑量注射胰島素的患者 ●飲食高脂肪和高蛋白為主的患者,首選甘舒霖治療的適用人群,胰島素常規(guī)治療路徑,2013年中國2型糖尿病防治指南,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7%,,胰島素起始治療方案,,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素）,預(yù)混胰島素每日1～2次注射（預(yù)混人胰島素）,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1 ～3次注射,預(yù)混胰島素每日2~3

20、次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,或,或,或,胰島素短期強(qiáng)化治療路徑,2013年中國2型糖尿病防治指南,新診斷2型糖尿病患者HBA1c ＞9.0% 或FPG ＞11.1mmol/L,,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1 ～3次注射,預(yù)混胰島素每日2 ～3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,或,或,適合中國人起始方案：預(yù)混胰島素,血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出β細(xì)胞功能減退嚴(yán)重，早時(shí)相胰島素分泌缺陷更為突出

21、腹型肥胖明顯低于西方人群東方人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主,中國T2DM患者的特點(diǎn),,,,起始預(yù)混胰島素：絕大多數(shù)2型糖尿病患者有效治療方案,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,起始預(yù)混胰島素：2次/日,一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:

22、00,24:00,4:00,,,,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,時(shí)間,,,生理胰島素分泌,,預(yù)混胰島素藥代模擬曲線,,,,,,短效/速效成分中效成分,早餐,午餐,晚餐,示意圖,甘舒霖30R/50R,基礎(chǔ)胰島素（甘舒霖N）,,起始治療——基礎(chǔ)胰島素+OADs,睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖,甘舒霖N,甘舒霖R： 全天總量的30-35%,早餐前*,強(qiáng)化治

23、療——餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,起始胰島素治療：0.5U/kg/天 劑量調(diào)整：1次/3-5天，4-6U/次,甘舒霖R ：全天總量的20-25%,午餐前*,甘舒霖R ：全天總量的25-30%,晚餐前*,甘舒霖N ：全天總量的15-20%,睡前*,潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.5, p6842013版中國2型糖尿病防治指南（討論稿）,起始/調(diào)整,劑量分配,,3X甘舒霖R+,甘舒霖N,甘舒霖系