止痛藥物的合理應(yīng)用

1、止痛藥物的合理應(yīng)用,藥劑科副主任藥師 鄭仁禮,,主要內(nèi)容,一、概述二、癌痛三階梯止痛治療三、止痛藥物的臨床應(yīng)用四、麻醉藥品的處方限量五、阿片類(lèi)藥物依賴(lài)性六、使用止痛藥物存在的誤區(qū),一、概 述,五大生命體征,體溫、脈搏、呼吸、血壓,疼痛,,,＋,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn),–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上 –全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的

2、癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒(méi)有得到緩解,癌癥疼痛的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,按照WHO及其它權(quán)威

3、協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量,Good Pain Management,GPM,癌痛的規(guī)范化治療,二、癌痛三階梯止痛治療,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司

4、研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則,WHO 癌癥三階梯止痛治療原則,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,

5、按階梯給藥,按時(shí)給藥,4,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之一：口服給藥,是主要的、首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,三階梯治療原則二：按階梯給藥,,原則二：按階梯給藥.,,,,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯

6、 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物,,,,第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(lèi)(非甾類(lèi)抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類(lèi)止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問(wèn)題。 常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。,,第二階梯中度疼痛給予弱阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類(lèi)藥物也存在天花板

7、效應(yīng)。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。,,第三階梯重度疼痛給予阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的—使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁

8、這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。,按階梯給藥,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無(wú)需從一階梯開(kāi)始。 第一、第二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)建議使用劑量不要高于包裝說(shuō)明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效

9、應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。,,按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,,,過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemis

10、phere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,,,,,,,三階梯治療原則之三：按時(shí)給藥,三階梯治療原則之四:個(gè)體化給藥,對(duì)阿片類(lèi)藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)

11、，考慮聯(lián)合用藥。,三階梯治療原則之五：注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,三、止痛藥物的合理應(yīng)用,,（一）非甾體類(lèi)抗炎藥物,具有解熱鎮(zhèn)痛作用，只能暫時(shí)解除患者痛苦，不能消除病因，也不能縮短病程，因而是一種對(duì)癥治療藥物。這些藥物如應(yīng)

12、用不當(dāng)可破壞機(jī)體的抗病能力，掩蓋病情，延誤診斷，導(dǎo)致不良后果。故對(duì)一般發(fā)熱患者不必急于使用解熱藥，應(yīng)盡快明確診斷。 是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類(lèi)抗炎藥有相似的作用機(jī)制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，只適用于輕、中度的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和月經(jīng)痛等。,,常用于疼痛治療的非甾體類(lèi)抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布、吲哚美辛。臨床選擇鎮(zhèn)痛藥仍以療效確切、不良反

13、應(yīng)輕、價(jià)格便宜或適中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸為首選藥，吲哚美辛雖然抗炎作用強(qiáng)、但副作用亦大，為二線藥，作為重癥或其他藥物治療無(wú)效時(shí)的替代藥物。,非甾體類(lèi)抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng),1 消化系統(tǒng)：消化性潰瘍 消化道出血 2 肝腎功能損傷3 血液系統(tǒng)：血小板功能障礙4 心血管損害：如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。 5 封頂效應(yīng)ADR發(fā)生機(jī)制：與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。,,1.胃腸道損害這是NSAIDs

14、最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血、嚴(yán)重者可致穿孔。美國(guó)有1400萬(wàn)骨關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)占2%～3%，每年死于胃腸道損害并發(fā)癥者約有2萬(wàn)余人，僅用于治療胃損害并發(fā)癥的費(fèi)用達(dá)39億美元。國(guó)內(nèi)NSAIDs使用同樣十分廣泛，加上濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAIDs的胃腸道損害有三個(gè)特點(diǎn)：一早——早期發(fā)生;二高——發(fā)生率高;三險(xiǎn)——后果兇險(xiǎn)。,

15、,2.腎損害NSAIDs引起的腎損害表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其發(fā)生率占所有能引起腎功能不全藥物的37%。3.肝損害大多數(shù)NSAIDs均可導(dǎo)致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，如長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致急性中毒性肝壞死，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡。,,4.心血管損害COX-2抑制劑是新型的NSAIDs藥物，由于胃腸道不良反應(yīng)較少，自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床以

16、來(lái)，用量不斷攀升。但是，2002年發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑能產(chǎn)生心血管損害，如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。美國(guó)FDA要求一些產(chǎn)品如萬(wàn)絡(luò)撤回而停止使用，另外一些產(chǎn)品則被要求在說(shuō)明書(shū)上特別標(biāo)明該藥具有心血管不良反應(yīng)的黑框警示。5.封頂效應(yīng)NSAIDs藥物具有封頂效應(yīng)(極量限制)，即達(dá)到一定劑量后即使增加藥物劑量，不僅其藥理作用不增強(qiáng)，其副作用反而增加。,非甾體類(lèi)抗炎藥的天花板效應(yīng),使用非甾體類(lèi)抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上是

17、，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類(lèi)止痛藥用藥劑量。,非甾體抗炎藥用藥原則,(1)非甾體抗炎藥治標(biāo)不治本,所以在應(yīng)用的同時(shí)還應(yīng)查明病因,明確診斷,進(jìn)行病因治療,否則會(huì)延誤疾病。(2)在使用非甾體抗炎藥以前,應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史,應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有無(wú)白細(xì)胞減少的現(xiàn)象,以便及時(shí)調(diào)整用藥。若病人

18、患有胃病或潰瘍出血?jiǎng)t不宜應(yīng)用阿司匹林及其復(fù)方制劑等,可選用對(duì)胃腸道刺激性較小的其他解熱鎮(zhèn)痛藥,如消炎痛、復(fù)方氨基比林等。此外,解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)肝臟和腎臟均有一定程度的損害作用,對(duì)懷孕早期（阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛易透過(guò)胎盤(pán),誘發(fā)畸胎）或有嚴(yán)重肝、腎功能損害的病人要嚴(yán)禁使用或慎用。,非甾體抗炎藥用藥原則,(3)非甾體抗炎藥藥用量不能太大。如果用量過(guò)大,可因大量出汗、體溫急劇下降等引起虛脫。年老體弱和不滿(mǎn)3個(gè)月的嬰兒在用藥時(shí)更應(yīng)慎重,對(duì)此類(lèi)病

19、人可先考慮物理降溫。(4)非甾體抗炎藥藥具有中等程度的止痛作用,對(duì)頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等有慢性鎮(zhèn)痛效果,而對(duì)創(chuàng)傷性劇烈疼痛幾乎無(wú)效。(5)老年人及身體虛弱者慎用。由于非甾體抗炎藥的退熱作用較強(qiáng),老年人及身體虛弱者應(yīng)用后可因體溫驟降、大汗淋漓而引起虛脫。使用此類(lèi)藥物要嚴(yán)格掌握劑量,避免大劑量服用引起體溫過(guò)度下降而發(fā)生虛脫。,合理規(guī)范使用非甾體類(lèi)抗炎藥防范不良反應(yīng),1.用藥劑量因人而異，使用最小有效劑量和最短療程對(duì)于特

20、殊人群應(yīng)個(gè)體化給藥，如兒童因心血管比較脆弱，應(yīng)避免或減量使用;60歲以上老年人，其胃腸道耐受性差，肝腎功能減退，又是心血管疾病的人群，應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下使用。盡量避免大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，需長(zhǎng)期用藥時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。在使用時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥。,,2.下列情況應(yīng)禁用或慎用活動(dòng)性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對(duì)阿司匹林或其他NSAIDs過(guò)敏者

21、，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭者，血細(xì)胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。3. 聯(lián)合用藥對(duì)于有消化性潰瘍，又必須使用消炎鎮(zhèn)痛藥的患者，可聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑（如思密達(dá)、硫糖鋁等）以減小對(duì)胃腸道的損害。用藥過(guò)程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時(shí)立即停藥，咨詢(xún)醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時(shí)對(duì)不良反應(yīng)給予適當(dāng)處理。,,4.用藥期間不宜飲酒，否則會(huì)加重對(duì)胃腸道黏膜的刺激。不宜與抗凝藥(如華法林)合用，否則可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。5.

22、不宜同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs藥物這會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加。特別注意一藥多名，同一種化學(xué)成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，應(yīng)避免重復(fù)用藥。如對(duì)乙酰氨基酚又稱(chēng)撲熱息痛，商品名有百服寧、泰諾林、必理通等;雙氯芬酸又稱(chēng)雙氯滅痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奧貝等。,,6.不能盲目認(rèn)為NSAIDs中新藥、進(jìn)口藥、價(jià)格高的品種就不存在安全隱患NSAIDs不斷有新品種上市，新品種往往是進(jìn)口藥，而且價(jià)格昂貴，但同樣存在潛在危險(xiǎn)。2004年

23、10月全球市場(chǎng)萬(wàn)絡(luò)(羅非昔布)的撤回就是一個(gè)實(shí)例。7.在充分了解NSAIDs藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，患者也不必過(guò)分擔(dān)心我國(guó)有關(guān)不良藥物反應(yīng)報(bào)告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定會(huì)發(fā)生上述不良反應(yīng)。,（二）阿片類(lèi)藥物,是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物為嗎啡即釋片、長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片

24、受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑、有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。,常用的阿片類(lèi)藥物,嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)。嗎啡止痛的最大優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛同時(shí)不影響意識(shí)和其他感覺(jué)，除鎮(zhèn)作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。嗎啡緩釋、控釋片的問(wèn)世，增加了藥物的安全性，使血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，延長(zhǎng)藥物有效作用時(shí)間，改

25、善夜間睡眠。由于血藥濃度保持相對(duì)平穩(wěn)，從而減少了不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)的發(fā)生，有利于長(zhǎng)期服藥治療。緩釋、控釋和即釋嗎啡對(duì)中至重度疼痛患者的療效無(wú)差異，其副作用也可被接受，僅4％的患者因不能耐受其副作用而終止治療。因此，口服緩釋、控釋嗎啡更適合慢性癌痛長(zhǎng)期治療。口服嗎啡在癌痛治療中有經(jīng)濟(jì)方便、療效確切、易于調(diào)整劑量的優(yōu)點(diǎn)。其初始劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，采用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，緩釋、控釋嗎啡治療基礎(chǔ)疼痛。劑量的選擇采用“滴定”的方式，從小劑量開(kāi)始

26、，逐漸加量，如有必要，每24小時(shí)調(diào)整劑量1次，應(yīng)盡可能提高單次劑量，而不是增加給藥次數(shù)。,,羥考酮(oxycodone) 作用機(jī)制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍?？诜锢枚雀哂趩岱龋稍趌小時(shí)內(nèi)起效，半衰期短，用藥24～36小時(shí)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，止痛劑量無(wú)封頂效應(yīng)，長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積，其代謝產(chǎn)物無(wú)明顯活性。對(duì)于有部分神經(jīng)病理學(xué)改變的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮比嗎啡更有效。在上述情況下，可通過(guò)使用對(duì)

27、乙酰氨基酚、羥考酮以及導(dǎo)瀉劑(可能還有小劑量腎上腺皮質(zhì)激素)而得良好的止痛效果。,,芬太尼在癌痛的治療中常選用芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，可經(jīng)黏膜或皮膚給藥，尤其是對(duì)于不能口服阿片類(lèi)藥物的患者(如持續(xù)嘔吐)，可作為除嗎啡注射劑以外的備選藥物。雖然其用法簡(jiǎn)單，但患者對(duì)該藥的反應(yīng)和代謝情況有很大差異，藥物的半衰期較短且耐藥率較高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級(jí)現(xiàn)象，費(fèi)用也因而相應(yīng)增高。鑒于芬太尼透皮貼劑近期有多例致死的嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告

28、，美國(guó)FDA也曾發(fā)出針對(duì)該藥的安全性通告，因此建議芬太尼透皮貼劑不作為一線強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，且使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。,,美沙酮的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有較強(qiáng)的作用，并且價(jià)格便宜。美沙酮的代謝產(chǎn)物無(wú)活性，且有多種排泄途徑，因此對(duì)于腎臟疾病患者而言，美沙酮可能是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥。需要注意的是美沙酮半衰期很長(zhǎng)，藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異大，存在潛在的遲發(fā)性毒性反應(yīng)，而且用藥間隔、與其他阿片類(lèi)的劑量轉(zhuǎn)換關(guān)系不很明確。因此，在何情況下開(kāi)始美沙酮治療

29、時(shí)一定要遵循個(gè)體化用藥的原則，逐步調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀察。,,其他阿片類(lèi)藥物癌痛控制通常不使用哌替啶，因?yàn)樵撍幍逆?zhèn)痛作用時(shí)問(wèn)非常短，只有2～3小時(shí)，很容易快速成癮，并可以產(chǎn)生一種很危險(xiǎn)的神經(jīng)興奮性代謝產(chǎn)物--去甲哌替啶，如果每日總劑量接近lg時(shí)，則可以引起抽搐。反復(fù)注射哌替啶會(huì)引起肌肉組織重度纖維化。基于上述原因，WHO不推薦哌替啶注射劑長(zhǎng)期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，只宜用于急性疼痛的短期治療。可待因作為一種弱效阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)

30、痛作用和成癮性均弱于嗎啡，可用作中度癌痛的鎮(zhèn)痛治療。此外，在三階梯治療中，阿片類(lèi)藥物的輪替使用也得到各國(guó)專(zhuān)家的認(rèn)可，因?yàn)榛颊邔?duì)阿片類(lèi)藥物的反應(yīng)是不同的，藥物輪替可提高鎮(zhèn)痛療效，減少副作用。通常是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。,阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng),惡心、 嘔吐便秘鎮(zhèn)靜呼吸抑制膽絞痛、尿潴留，精神錯(cuò)亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴(lài),阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理,1 惡心和嘔吐在開(kāi)始使用嗎啡時(shí)，有2/3的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐

31、，持續(xù)時(shí)問(wèn)大約為7天。因此所有用阿片制劑的患者都應(yīng)接受止吐劑治療，常用的治療方案：夜間使用氟哌啶醇1.5～3.0mg；或每隔8小時(shí)使用賽克力嗪50mg；或每隔6小時(shí)使用甲氧氯普胺l0～20mg。在阿片類(lèi)藥物用量趨于穩(wěn)定后，由阿片類(lèi)藥物引起的惡心、嘔吐幾乎消失，此時(shí)如果患者仍然存在惡心癥狀，則應(yīng)查找其他原因。,,2 便秘阿片受體激動(dòng)劑對(duì)受體的親和性和藥理作用呈劑量--效應(yīng)關(guān)系，即隨著劑量的增加，療效增加，但同時(shí)副反應(yīng)也增加。阿片類(lèi)藥物在

32、胃腸道的分布比例較高，而其作用主要為導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，所以長(zhǎng)期口服阿片類(lèi)藥物可引起嚴(yán)重的便秘。便秘是使用嗎啡后可以預(yù)知的一種副作用，在使用嗎啡的患者中有至少90%會(huì)出現(xiàn)便秘。但晚期癌癥患者即使不服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其便秘發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑。所以應(yīng)仔細(xì)分辨便秘的真正原因，逐一解決。通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類(lèi)制劑止痛處方中的必要組成部分。必須在考慮使用緩瀉劑的同時(shí)，考慮選擇使用引起便秘風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物。芬太尼透皮貼劑受

33、體選擇性高，其胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物分布比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服嗎啡的比例，因而其便秘發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服緩釋嗎啡、口服緩釋羥考酮。因此，對(duì)發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)較高的癌癥患者，可考慮選擇芬太尼透皮貼劑治療慢性癌痛。,,3 嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減少阿片類(lèi)藥物的劑量。待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重

34、，此時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識(shí)障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。,,4 其他不良反應(yīng)及處理阿片類(lèi)藥物的其他不良反應(yīng)主要有膽絞痛、尿潴留，精神錯(cuò)亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴(lài)等。阿片類(lèi)藥物用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。舌下給予硝酸甘油可降低升高的膽內(nèi)壓。嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5％ 。但在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的患者

35、中，尿潴留的發(fā)生率可能高達(dá)20％。處理尿潴留的方法：避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間；避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥；可以采取流水誘導(dǎo)法、熱水沖會(huì)陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿，效果不理想者可給予人工導(dǎo)尿。,,阿片類(lèi)藥物引起精神錯(cuò)亂罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者，使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，處理方法：合用輔助性藥物，以減低阿片類(lèi)藥物劑量，可給予氟哌啶醇0.5~2.0mg口服，每4~6小時(shí)1次。腰椎管內(nèi)給藥

36、時(shí)，可伍用氟哌利多或布比卡因等。應(yīng)避免使用哌替啶治療慢性癌痛。阿片類(lèi)藥物過(guò)量和中毒時(shí)，可引起呼吸抑制。應(yīng)對(duì)癥處理并使用拮抗藥納洛酮，必要時(shí)采用氣管插管、機(jī)械通氣控制呼吸。癌性疼痛通常需要長(zhǎng)時(shí)間高劑量的阿片類(lèi)藥物的治療，會(huì)導(dǎo)致耐受和依賴(lài)。耐受和依賴(lài)的存在以及對(duì)于耐受和依賴(lài)可能發(fā)生的恐懼，都不應(yīng)該干擾阿片類(lèi)藥物的正確應(yīng)用，一旦患者不需要鎮(zhèn)痛藥而又未發(fā)生撤藥癥狀，就可以停用阿片類(lèi)藥物。,,嗎啡制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)處理方法如果確定是嗎啡引起的

37、不良反應(yīng)，首先可以降低嗎啡劑量，降低嗎啡劑量通?？蓽p輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)程度為輕中度，可將嗎啡劑量降低25％ ~50％。如果減少劑量后止痛效果不 滿(mǎn)意，就需要在減少嗎啡劑量的同時(shí)加用其他協(xié)同方法，如：①加用非阿片類(lèi)止痛劑；②加用適當(dāng)?shù)尼槍?duì)疼痛綜合征和疼痛機(jī)制的輔助藥物，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質(zhì)激素、神經(jīng)安定類(lèi)藥物等，需要注意的是，輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)視需要而定；③針對(duì)疼痛原因進(jìn)行治療，如放療、化療等；④局

38、部麻醉也可作為協(xié)同方法之一。如果仍有部分患者的不良反應(yīng)沒(méi)有得到滿(mǎn)意控制，可以考慮換用其他阿片類(lèi)藥物或改變給藥途徑，如可以通過(guò)改用直腸或皮下注射嗎啡的方法，使惡心、嘔吐癥狀得到改善。,阿片類(lèi)止痛藥的特殊優(yōu)勢(shì),止痛作用強(qiáng)　阿片類(lèi)藥物的止痛作用明顯超過(guò)其他非阿片類(lèi)止痛藥。與非阿片類(lèi)止痛藥相比較，阿片類(lèi)止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)--大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用　阿片類(lèi)

39、藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用。,無(wú)封頂效應(yīng)　當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類(lèi)藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過(guò)增加阿片類(lèi)藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心“過(guò)早”使用阿片類(lèi)止痛藥，會(huì)導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類(lèi)藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。,（三）輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯

40、治療任一階梯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類(lèi)外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類(lèi)型,這類(lèi)藥物可單獨(dú)或與麻醉止痛藥一起用于治療癌癥病人的疼痛。其中有一些具有自己的止痛作用，有一些則可增加麻醉藥的止痛效果，還有一些可減輕麻醉藥物的不良反應(yīng)。這幾類(lèi)藥包括：1) 抗抑郁藥如丙咪嗪、阿咪替林等，常用于手術(shù)、放療、化療引起的疼痛，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠。2) 中樞興備藥

41、如右旋苯異丙胺等，除增加麻醉藥物的止痛效果外，并具有對(duì)抗困倦不良反應(yīng)的作用。,,3) 抗組織按藥如苯海拉明、羥嗪、安他樂(lè)等，有緩解疼痛、止吐及安眠作用。4) 抗驚厥藥如酰胺咪嗪等，可緩解由于刺激神經(jīng)所引起的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛有效。5) 類(lèi)固醇激素如潑尼松、地塞米松等，對(duì)緩解急、慢性疼痛均有幫助,抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫。,,四、麻醉藥品精神藥品的處方限量,處方管理辦法,第二十一條 門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢

42、性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條 除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,處方管理辦法,第二十三條

43、 門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由

44、。,處方管理辦法,第二十四條 門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。第二十五條 為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,處方管理辦法,第二十六條 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽

45、酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,五、藥物依賴(lài)性,WHO世界衛(wèi)生組織：,“一個(gè)國(guó)家的嗎啡消耗量能反應(yīng)該國(guó)癌癥疼痛控制的水平”,中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足,A:發(fā)達(dá)國(guó)家，B：發(fā)展中國(guó)家，C：中國(guó)A:B=35.6; A:C=124.1; B:C=3.5,《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢(shì)》

46、，蔡志基,年兩類(lèi)國(guó)家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較,“成癮”恐懼問(wèn)題嚴(yán)重,全國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對(duì)阿片類(lèi)藥物“成癮恐懼”是影響我國(guó)癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對(duì)阿片類(lèi)藥物恐懼人們對(duì)阿片類(lèi)藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認(rèn)為阿片類(lèi)藥物耐受是“成癮”誤認(rèn)為“軀體依賴(lài)性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增

47、加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,軀體依賴(lài),軀體依賴(lài)是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片類(lèi)藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴(lài)是連續(xù)使用阿片類(lèi)藥物時(shí)出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

48、。,成 癮(心理依賴(lài)),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(lài)(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物，“成癮”者極其罕見(jiàn),WHO 1996,luturrist 1989,慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低,1990年Friedman DP.報(bào)

49、告：24,000例使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%1980年P(guān)orter J.調(diào)查：12,000例使用阿片類(lèi)藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴(lài)”，占0.033%,口服嗎啡治療癌痛在中國(guó)的發(fā)展歷程,歷史的回顧,1840年以來(lái)鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的陰影----嗎啡恐懼癥1990年以前(WHO三階梯原則引入中國(guó)前)，廣泛使用度冷丁治療癌痛1990年12月，WHO三階梯止痛原則正式介紹入中國(guó)，確立了口服嗎啡治

50、療重度癌痛首選用藥地位,哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛,哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100--150mg，每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。,六、止痛藥物應(yīng)用存在的誤區(qū),誤區(qū)一：得了

51、癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：　　　無(wú)痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：　　　疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不

52、是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：　　 目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是面部表情評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛

53、的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：　　隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無(wú)法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤

54、區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：　　　規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無(wú)痛地生活（無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)）。所以醫(yī)務(wù)人員需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛(ài)。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解： 按時(shí)給藥是一條不容違反的

55、原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 對(duì)疼痛的處理采取主動(dòng)預(yù)防用藥。止痛劑應(yīng)有規(guī)律按時(shí)給予，而不是必要時(shí)才給，下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。通過(guò)正確治療，除少數(shù)病例外都能得到良好的控制。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類(lèi)藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：　　　阿片類(lèi)藥物是疼痛治療

56、中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類(lèi)藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類(lèi)藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；相反，如果將阿片類(lèi)藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因： -限制性規(guī)章 -煩瑣的行政手續(xù) -擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移