名住院總護士培訓

1、立足ADL評估的臨床實踐與康復運動,100名住院總護士規(guī)范化培訓,,主要內(nèi)容,ADL的定義立足ADL的評估與臨床實踐康復運動（以中風為例）案例助行器,100名住院總護士規(guī)范化培訓,ADL定義,日?；顒幽芰Γ╝ctivityof daily living, ADL）是指 為了滿足日常生活的需要每日所進行的必要活動，包括 穿衣、進食、梳妝、洗漱、如廁等以及功能性移動等與身體活動有關(guān)的基本活動,100名住院總護士規(guī)范化培訓,I,,

2、,,,,,,,,,1、在西方國家廣 泛使用；2、含語言、認知功能評定； 3、設計包含康 復結(jié)局的多面性,,,,,,,,,功能綜合,評定法,,,,Barthel指數(shù),1、170小項， 每項0-3分； 2、精心設計、 靈敏度較高； 3、評定計分費 時，未廣泛驗證,Klein-Bell評 定法,I IADL,,國內(nèi)專家提出功能獨立性評定（FIM）,,,日?；顒幽芰ΓˋDL）的評估工具,,1、10個條目

3、,總 分100分；2、應用廣泛、簡單、易學； 3、能預測和評價 干預結(jié)果。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,立足ADL評估，落實基礎(chǔ)護理 ,責任護士明確患者需求，安排患者生活護理。安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護理，增進患者舒適。立足ADL評估，提供?？谱o理干預，促進自理。 鼓勵術(shù)后患者早期活動、早期恢復生理功能和自理能力立足ADL評估，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護理級別。 根據(jù)

4、病情和自理能力調(diào)整護理級別（處理好醫(yī)生病情級別與護理級別的關(guān)系,ADL評估的目的,100名住院總護士規(guī)范化培訓,ADL評估的意義,了解——能不能做病情——允不允許做患者——會不會做清楚——為什么要做知道——怎樣做,100名住院總護士規(guī)范化培訓,7,如何評？——病情與病人自理能力評估,自理能力評估：對完全不能自理或部分不能自理的患者，按失分項目需要提供幫助并確定幫助及照顧的程度。病情允許且患者有能力部分自理 需要提供的協(xié)

5、助?；颊吣芊裾_執(zhí)行？,,,個人自理類：穿衣、如廁、大、小便、修飾、洗澡、進食,軀體活動類,,ADL量表（Barthel指數(shù)）,100名住院總護士規(guī)范化培訓,如何評？——病情與病人自理能力評估,病情評估造成對疾病的不利影響因素？有無自理安全風險、自我認知足夠？ 有無使用影響患者安全的藥物、特殊治療、檢查。自理是否達到疾病治療、康復最佳狀態(tài)?；颊呓】敌袨?，有無有損傷健康的日常行為—制定健康教育的策略和處方。,評估,,總分40分

6、,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,如何做？—以護囑形式落實執(zhí)行,根據(jù)評估結(jié)果落實對患者的幫助個體化實施生活護理（因人、因病、因時而異）。制定幫助和自理活動計劃--哪些需要給予幫助？幫助多少？如何幫助？安排落實幫助計劃：責任護士自己做？學生？護工？家屬？怎么做？評價患者需求是否滿足：別人幫助做？--指導自己做？監(jiān)督和管理：是否掌握要領(lǐng)？關(guān)注護理結(jié)局根據(jù)患者的治療、康復進展調(diào)整生活護理方案。反饋：醫(yī)生、護士交班不同?？苽?cè)重

7、點不一樣；提供措施、方法有?？苾A向性,下護囑,落實記錄,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,如何做？制定護理干預措施集束—系統(tǒng)放模板，方便護士執(zhí)行,根據(jù)專業(yè)評估為患者提供生活護理，針對失分項提供幫助及照顧完全不能自理：確定幫助及照顧的程度，落實護理措施 -----以中風以偏癱臥床患者為例。,評估與結(jié)果,落實措施,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,2014-3,nancyzli@21cn.com,11,進食及進食能力評估方式：經(jīng)口、

8、管胃飼？食欲準備食物能力使用食具或器具的能力咀嚼能力吞咽能力（食物、水）誤吸風險？,進食護理無食欲—評估原因，改善食欲有食欲，能自理—提供適合 病情的飲食、患者自行進食不能行走，可自行進食 —協(xié)助準備好食物，餐具、放餐板，協(xié)助餐后清潔不能使用餐具—提供輔助用具或代替品。吞咽障礙—選用合適食物進食如：食物結(jié)構(gòu)：軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)、,,如何做？—根據(jù)評估結(jié)果落實對患者的幫助,根據(jù)ADL評估結(jié)果提供生活護理

9、(以進食為例）,如何做？根據(jù)專業(yè)評估提供?？聘深A——以外科術(shù)后早期離床活動患者為例,案例一、患者男性，69歲，2015-09-07 入院，主訴：反復右上腹痛10天，診斷：肝膽管結(jié)石，2015-09-10 行右半肝切除+膽總管切開取石膽道鏡探查+T管引流術(shù)手術(shù)當天ADL評估： 45分（重度依賴）第一步：分析失分項目（轉(zhuǎn)移、活動、洗澡、穿衣、如廁 ），落實護理措施。 大部分幫助。風險評估，早期識別高危因素病情：生命體

10、征、疼痛評分、傷口出血？管道：通暢？移位、脫落？潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成？肺栓塞？,活動原則：床上活動——幫助做第二步：開護囑1、臥床休息2、協(xié)助翻身q3h3、拍背指導有效排痰4、腹部按摩康復操：深呼吸運動；有效咳嗽排痰；腳趾和足踝運動。5、疼痛評分。第三步：啟用手術(shù)病人離床活動路徑單1、深呼吸效咳嗽排。2、腳趾和足踝運動。3、床上翻身。第四步：記錄,能不能做？允不允許做？會不會做？為什么要做？怎樣做？,如

11、何做？根據(jù)專業(yè)評估提供?？聘深A——以外科術(shù)后早期離床活動患者為例,手術(shù)第2天ADL評估： 50分（中度依賴）第一步評估：分析失分項目（活動、洗澡、如廁 需協(xié)助），落實護理措施：部分幫助風險評估，早期識別高危因素病情：生命體征、疼痛評分、傷口出血？管道：通暢？移位、脫落？并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成？肺栓塞？安全問題：墜床/跌倒活動原則：床上坐位——需人扶持,第二步：開護囑1、拍背指導有效排痰2、腹部按摩康復

12、操：深呼吸運動；有效咳嗽排痰；腳趾和足踝運動。3、疼痛評分每班3、早期床上活動第三步：落實措施1、指導床上坐起30分鐘/次， 2次/天。2、指導深呼吸運動2次/天。3、指導有效咳嗽排痰2次/天。4、指導腳趾和足踝運動2次/天。第四步：記錄,如何做？根據(jù)專業(yè)評估提供?？聘深A——以外科術(shù)后早期離床活動患者為例,手術(shù)第3天ADL評估： 80分（輕度依賴）第一步：分析失分項目（行走、上下樓梯、離床活動需少許幫扶）風險評估

13、：病情：生命體征、疼痛、肌力評估安全風險：跌倒活動原則：妥善固定管道、安置好引流袋，離床活動循序漸進第二步：開護囑：離床活動5-10分鐘，2次/天。第三步：落實措施1、指導家屬共同協(xié)助扶患者下床活動及走廊行走20分鐘， 2次/天。2、指導床邊站——床邊走——走廊走。循序漸進活動。第四步：記錄,手術(shù)第5天ADL評估： 100分（完全自理,100名住院總護士規(guī)范化培訓,如何做？根據(jù)專業(yè)評估提供專科干預,,手術(shù)當天45分,術(shù)后第

14、2天50分,術(shù)后第3天80分,術(shù)后當天護囑,術(shù)后第2天護囑,停護囑時間,啟用活動臨床路徑單,術(shù)后離床活動記錄,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護理級別（處理好醫(yī)生病情級別與護理級別的關(guān)系）。醫(yī)護共同確定病情觀察及生活護理級別。醫(yī)生確定“病情觀察”級別--即醫(yī)囑一、二、三級護理---病情由重到輕（以1、2、3表示）。由護士確定“生活護理”級別--按ADL依賴程度由重到輕分級--重、中、輕度（以A、B、C表示），

15、建議以護囑形式表達。二者結(jié)合--1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C 。按標準對患者進行相應的病情觀察、基礎(chǔ)護理、?？谱o理及安全護理。,立足ADL評估，根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護理級別,100名住院總護士規(guī)范化培訓,中風患者的康復運動,,訓練順序：從易→難，循序漸進。訓練體位：從臥位→坐位→立位訓練強度：由低→高。訓練時間：開始較短→長訓練頻度：由少→多。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,康復運動原則,中風病人康

16、復運動----—應用Brunnstrom 技術(shù)康復,定義 ：Brunnstrom 技術(shù)是依據(jù)腦損傷后患者運動功能恢復的各個不同階段，利用各種運動模式誘發(fā)運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復患者運動功能的治療技術(shù)。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,康復技能訓練----、Brunnstrom 技術(shù)康復,Brunnstrom 技術(shù)主要包括：臥位訓練：體位擺放及床上訓練坐位訓練引導聯(lián)合反應和共同運動引導分離

17、運動行走訓練日常生活訓練,100名住院總護士規(guī)范化培訓,21,康復運動以中風偏癱患者為例,臥床期： 單純的中風病人，臥床期大約一至三天。如果情況嚴重，或有其他合并癥，那臥床期的長短不一定臥床期注意事項： 適當?shù)呐P床姿勢指導病人了解康復程序心理支持,100名住院總護士規(guī)范化培訓,22,一、臥床期良肢位的體位護理,（一）患側(cè)臥位上頸部：略屈曲。上肢：患側(cè)前伸、肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、

18、掌心向上、五指伸展。健側(cè)置于身體上。下肢： 患側(cè)在后、髖 伸展、膝輕度屈曲、踝 關(guān)節(jié)保持90°健側(cè)髖、膝均屈曲。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,23,一、臥床期良肢位的體位護理,（二）健側(cè)臥位上肢: 患側(cè)充分前伸、肩前屈約100 °、肘伸展、腕背伸、前臂旋前、手指伸展、掌心向下、健側(cè)上肢自然放置。下肢：患側(cè)髖、膝屈曲、健側(cè)下肢自然放置。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,24,一、臥床期良肢位的體

19、位護理,（三）仰臥位上肢：肩前伸 、肘伸展 、腕背伸 、前臂旋后、掌心向上、拇指外展、手指分開伸展。下肢：髖稍內(nèi)旋下肢中立位 ， 膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位 ， 踝關(guān)節(jié)呈90°、足尖向上,100名住院總護士規(guī)范化培訓,25,26,27,關(guān)節(jié)的范圍運動： 在病發(fā)后2—3天就應做患側(cè)主動及被動運動，一天四次，每個運動做10—20次 肌力和功能訓練： 這些動作對以后運動功能的進步十分重要，所

20、以應早日訓練,二、臥床期的運動,28,維持正常關(guān)節(jié)活動增大關(guān)節(jié)活動范圍維持肌肉強度增加肌肉強度增加耐久力促進協(xié)調(diào)預防畸形促進血液循環(huán),運動的目的,29,上肢被動運動,肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展內(nèi)收及外展外旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展 旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)屈曲及伸展 內(nèi)外旋手指之屈曲及伸展,髖關(guān)節(jié)屈曲及伸展內(nèi)收及外展外旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋 屈曲及伸展,,下肢被動

21、運動,100名住院總護士規(guī)范化培訓,30,上肢被動運動：肩關(guān)節(jié),屈曲及伸展將手臂慢慢舉高（指向天花板）將手臂繼續(xù)向床頭移動至有“緊”的感覺或病人主訴疼痛就停止將手臂放回病人身邊,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,31,內(nèi)收及外展手向下，將手臂從身旁拉向外側(cè)使手掌向上，繼續(xù)向頭部拉去如床頭阻礙，可將肘部屈曲協(xié)助運動者或需將一手置病人肩膀，以固定其位置，免使肩膀跟著臂部的活動而移至耳部將手臂放回原位,上肢被動運動：肩關(guān)節(jié),,

22、100名住院總護士規(guī)范化培訓,32,外旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn)將手臂拉離身側(cè)使與肩平屈肘（使與床褥成直角）將手之前臂拉下，使手臂觸及床褥將手之前臂拉向床頭，使手背觸及床褥,上肢被動運動：肩關(guān)節(jié),,100名住院總護士規(guī)范化培訓,33,屈曲及伸展：甲乙每項做五次，甲乙輪流做（甲）手平放身側(cè)屈肘（將手指帶向肩膀?qū)⒅獠可熘保ㄒ遥┦制椒派韨?cè)屈肘（將手指帶向下頜）將肘部伸直,上肢被動運動：肘關(guān)節(jié),（甲）,（乙）,,100名住院總護士規(guī)范

23、化培訓,34,旋轉(zhuǎn)一手握住病人之手（使病人之手腕略有支持）將病人手掌反復向上下轉(zhuǎn)動（注意：活動范圍為前臂部，肩膀是不動）,上肢被動運動：肘關(guān)節(jié),,35,屈曲及伸展一手握住病人的手腕，另一手握住病人的手掌將手掌輪流屈向拇指及小指兩邊,上肢被動運動：腕關(guān)節(jié),,36,內(nèi)外轉(zhuǎn)一手握住病人的手腕，另一手拉住病人的手指把手腕向前屈使手腕伸直把手腕向后屈,上肢被動運動：腕關(guān)節(jié),,37,一手握住病人的手腕使略向后伸另一手放病人手背上，

24、然后把病人手指握成拳頭（拇指的位置在其他手指上）將拳頭放松，五指伸直,上肢被動運動： 手指關(guān)節(jié)之屈曲及伸展,38,下肢被動運動：髖關(guān)節(jié),屈曲及伸展一手承病人膝后，使不要屈曲將腿提高，在可能范圍內(nèi)至90角度將腿放回原位,,39,內(nèi)外展以一手置放病人膝后，另一手放在踝下將腿向外拉（不與床鋪發(fā)生磨擦）將腿向內(nèi)拉，繼續(xù)向?qū)γ嬉迫ィㄈ缰髟V疼痛則必需停止）將腿置回原位,下肢被動運動：髖關(guān)節(jié),,40,屈曲及伸展一手放病人膝后

25、，另一手放足踝后抬高腿部使髖關(guān)節(jié)略屈將膝關(guān)節(jié)作屈伸活動,下肢被動運動：膝關(guān)節(jié),,41,內(nèi)外轉(zhuǎn)一手握病人足踝，另一手握腳板上部將腳板輪流屈向拇指拇趾及小趾兩邊,下肢被動運動：踝關(guān)節(jié),,42,屈曲及伸展一手握住病人的足踝，另一手握住腳板上部將肢板向上屈（不可用力）將腳板向下屈或放松,下肢被動運動：踝關(guān)節(jié),,43,內(nèi)外轉(zhuǎn)一手握病人足踝，另一手握腳板上部將腳板輪流屈向拇指拇趾及小趾兩邊,下肢被動運動：踝關(guān)節(jié),,44,屈曲及伸展

26、一手握住病人的足踝，另一手握住腳板上部將肢板向上屈（不可用力）將腳板向下屈或放松,下肢被動運動：踝關(guān)節(jié),,45,三、坐位的主動運動——上肢主動運動（以健側(cè)手握扶患手）,1、舉起放下,2、向左右擺動,3、屈曲伸直,4、舉起打圈,46,三、坐位的主動運動——下肢主動運動（以健腳托扶患腳）,1、單膝抬高放下,2、伸直單膝放下,3、雙膝伸直放下,4、雙膝向內(nèi)合分開,47,頭、頸及肩部主動運動,雙肩升高后放松,上身向左向右屈,以健手握扶

27、患手，隨上身向左右擺動,4、頭向前俯上身向前彎伸直上身與頸部,48,由仰臥至坐——適用于偏癱病人,把健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動患側(cè)到床邊,把較強的手放至床的另一邊來推動上身起床,雙腳移至床邊。用較強的手來幫助身體坐立,,,1,2,4,3,5,6,7,8,50,從坐位→躺回床上,51,2,用較強的腿來提起較弱的腳,3.把雙腳提至床上,1.坐在床邊,52,4.用較強的手放在床上來幫助轉(zhuǎn)身,5.躺回床上,53,站位→坐位(椅上),—適用于偏癱

28、人士,1.走到椅子旁,2.把較強的手放在相反方向的扶手上,54,3.轉(zhuǎn)身,4.雙腳一定要貼住椅子和較強的手放在扶手上來幫助穩(wěn)定自己,5.屈膝，慢慢坐下,,,55,步行期： 訓練的動作包括：站立、步行、上下樓梯、步態(tài)矯正等健愈期： 此期著重的是一些需要技巧性的動作，例如手與眼的協(xié)調(diào)，手的功能訓練，日常生活的訓練等，若是年紀較輕的病人，可能還需做一些職業(yè)訓練,四、行走訓練,步行前注意事項,步行前評估病

29、情、生命體征、肌力。要提供安全、無障礙的環(huán)境衣著長度不可及地，以防絆倒；穿著合適的鞋及襪鞋帶須系牢，不宜赤足練習行走，嚴防摔倒。選擇適當?shù)男凶咻o助具，選擇高度和長度適合的助行架、拐杖或手杖。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,57,開始的位置.坐在椅子上,較強的手放在椅子的扶手上雙腳平放在地上,身體前傾頭傾前,用雙腳承受身體的重量,用較強的手來推動自己站立起來立正,把較強的手放在椅子的扶手上把較強的手移至手杖上,從椅起立,,,

30、,,,,,,,,,1,2,3,4,5,58,上下樓梯－－,＂好上壞下＂,59,上樓梯,—-適用于偏癱人士,1.雙腳齊放,較強的手放在欄桿,２.提起較強的腳,３.把較強的腳平放在梯級上,４.提起較弱的腿,５.把較弱的腿提至較強的腳之梯級上,60,穿衣,－－適用于偏癱人士－－患側(cè)→健側(cè),1.把正確的袖子穿上弱的手臂，繼而把衣服拉至弱的肩膀,2.,3.,4.把衣服沿肩膀拉至另一肩膀,61,脫衣,－－與穿衣相反－－健側(cè)→患側(cè),62,抬起眉梢

31、,面部運動,皺眉頭,緊合雙眼,63,皺起鼻樑,,微笑,撐大鼻孔,大笑,,微笑,鼓腮,拉開咀角,呈吹氣狀,一例腦卒中偏癱患者康復案例,案例：患者，女性，73歲，“突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能起床及站立7小時“入住神經(jīng)內(nèi)科治療2周后于2017年2月轉(zhuǎn)入康復科，診斷1.腦梗死恢復期（左側(cè)基底節(jié)，未排除腦干）；2、高血壓?。O高危）3.2型糖尿病,100名住院總護士規(guī)范化培訓,功能性健康型態(tài)評估,GORDEN評估模式,,100名專業(yè)培訓護士核心能力培

32、訓,,功能性健康型態(tài)評估,GORDEN評估模式,,100名專業(yè)培訓護士核心能力培訓,功能性健康型態(tài)評估,GORDEN評估模式,,功能性健康型態(tài)評估,GORDEN評估模式,,落實措施,確定生活護理2月15日ADL評分：30分病人依賴項目： 進食、洗澡、修飾、穿衣、用廁及轉(zhuǎn)移原因：左側(cè)肢體偏癱（臥床），不能完成。分析：病人角色，依賴心理較強。病人活動原則：利用健肢功能，發(fā)揮左側(cè)肢殘余功能。預見性風險評估：誤吸（吞咽功能：可疑性

33、誤吸）跌倒。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,如何做？落實措施,提供的護理措施（以進食、修飾、轉(zhuǎn)移為例）進食 準備適合食物、為病人取飯到床邊，幫助病人取坐位； 娃田飲水試驗：三級 飲水后有嗆咳。 食物性狀：粘稠性糊狀食物、爛飯、菜泥等 指導進食 潛在風險：誤吸修飾 、洗澡 備好水協(xié)助病人擦浴，。,100名住院總護士規(guī)范化培訓,幫助準備食物,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,吞咽功能訓練

34、舌操,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,床上訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,床上坐起訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,坐位訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,增加強度—負重訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,站立訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,行走訓練,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,,運動療法,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,作業(yè)療法,,,100名住院總護士規(guī)范化培訓,生活自理能力訓練穿衣、修飾,1

35、00名住院總護士規(guī)范化培訓,助行器,100名住院總護士規(guī)范化培訓,助行器的種類,100名住院總護士規(guī)范化培訓,杖類助行器,100名住院總護士規(guī)范化培訓,手杖的種類與結(jié)構(gòu),100名住院總護士規(guī)范化培訓,手杖正確使用,100名住院總護士規(guī)范化培訓,手杖正確使用,100名住院總護士規(guī)范化培訓,腋杖,100名住院總護士規(guī)范化培訓,腋杖的正確使用,腋杖長度身高減去41cm即為腋杖的長度站立時大轉(zhuǎn)子的高度為把手的位置測量時患者應著常穿的鞋站立

36、,100名住院總護士規(guī)范化培訓,腋杖的正確使用,使用方法 擺至步點步行三點步行兩點步行,100名住院總護士規(guī)范化培訓,助行架,100名住院總護士規(guī)范化培訓,種類：標準型助行架輪式助行架助行椅助行臺,助行架種類,100名住院總護士規(guī)范化培訓,標準助行架,輪式助行架,助行椅,助行架的正確使用,步行架使用方法方法一：患者雙手分別握住步行架兩側(cè)扶把手，提起步行架向前移動25~30ＣＭ,邁出健側(cè)下肢再移動患肢跟進，如此反復前進。