八年制帶教頸椎病

1、,Peking University Third Hospital,頸椎退行性疾患,骨一、三病區(qū)袁學(xué)臣,頸椎病Cervical Spondylosis,20％,40歲,教師、會計、文秘等,得病治病成為時尚,科學(xué)還沒成為時尚,流行病學(xué),,內(nèi)容提要,,,,,Anatomy & Physiology,頸椎的特點(diǎn)頸椎：七節(jié)椎骨 六個椎間盤(intervertebral disc),Anatomy &am

2、p; Physiology,頸椎的特點(diǎn)頸椎：七節(jié)椎骨 六個椎間盤特殊椎：寰椎(atlas)：前弓、后弓,Anatomy & Physiology,頸椎的特點(diǎn)頸椎：七節(jié)椎骨 六個椎間盤特殊椎：寰椎：前弓、后弓特殊椎：樞椎(axis)：齒狀突,Anatomy & Physiology,頸椎的特點(diǎn)頸椎：七節(jié)椎骨 六個椎間盤特殊椎：寰

3、椎：前弓、后弓特殊椎：樞椎：齒狀突C2-C6：橫突孔、椎動脈（Vertebral Artery）,頸椎的連接 關(guān)節(jié)（5個）：椎間盤鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)塊關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）脊柱功能單位（functional spine unit， FSU）韌帶：前縱韌帶 Anterior longitudinal ligament后縱韌帶 Posterio

4、r longitudinal ligament 項(xiàng)韌帶（棘上韌帶）棘間韌帶黃韌帶 Ligamentum flavum,Anatomy & Physiology,,,,,,,Anatomy & Physiology,運(yùn)動學(xué)：枕寰關(guān)節(jié)——點(diǎn)頭寰樞關(guān)節(jié)——轉(zhuǎn)頭下頸椎——頸部屈伸、 側(cè)屈、旋轉(zhuǎn),Anatomy & Physiology,頸椎與頸部神經(jīng)頸膨大,A

5、natomy & Physiology,頸椎與頸部神經(jīng)頸膨大C1-4前支：頸叢,Anatomy & Physiology,頸椎與頸部神經(jīng)頸膨大C1-4前支：頸叢C5-8、T1前支：臂叢,Anatomy & Physiology,頸椎與頸部神經(jīng)頸膨大C1-4前支：頸叢C5-8、Th1前支：臂叢頸神經(jīng)定位診斷！,Definition,因頸椎間盤及椎間關(guān)節(jié) 及其繼發(fā)改變，

6、 相鄰的脊髓、神經(jīng)根、椎動脈等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為頸椎病。,病因,發(fā)病機(jī)制,退變,壓迫或刺激,病理改變對象,脊髓受壓,神經(jīng)根受壓,神經(jīng)根受壓,Definition,影像學(xué)顯示頸椎退變骨贅椎間隙狹窄間盤突出無臨床癥狀者——頸椎退行性改變,,,,,,靜態(tài)壓迫椎間盤突出骨贅椎體后緣鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)育性椎管狹窄后縱韌帶骨化動態(tài)壓迫,?運(yùn)動,?外力,?頸椎不穩(wěn)定,發(fā)病機(jī)制,靜態(tài)壓迫,椎間盤突出骨贅（骨刺）

7、韌帶骨化椎管狹窄神經(jīng)受壓,,,發(fā)育性椎管狹窄,血液循環(huán)障礙學(xué)說Mari: 脊髓損害區(qū)與滋養(yǎng)血管供應(yīng)區(qū)域相同Taylor: 根動脈在椎間孔受壓 脊髓缺血MRI: T2高信號,,發(fā)病機(jī)制,椎管：脊髓癥狀椎間孔：神經(jīng)根癥狀交感神經(jīng)：自主神經(jīng)癥狀椎動脈：椎動脈,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)根型(Radiculopathy)：60-70%脊髓型(Myelopathy)：12-13%交感型：10%椎動脈型：少見,分型（Classif

8、ication）,頸椎病？分型？神經(jīng)損害的部位？（上/下運(yùn)動神經(jīng)元損害，定位？）,Diagnosis,Diagnosis,癥狀上肢放射性疼痛/麻木步行不穩(wěn)、持物不穩(wěn)，下肢無力，四肢麻木體征一般情況（曲度、活動度、肌萎縮、壓痛、步態(tài)。。）感覺：痛覺過敏、感覺減退（范圍、程度）運(yùn)動：肌力、肌張力反射：生理反射（淺反射/深反射）、病理反射特殊體征（Eaton/Spurling test）及病理征影像學(xué)檢查（X-ray、C

9、T、MRI） 癥狀、體征、影像學(xué)三者結(jié)合！,神經(jīng)根型頸椎病Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR,流行病學(xué),各型頸椎病中發(fā)病率最高（60%～70%）人群發(fā)病率：83.2/100000 （男＞女）*年齡：40～50歲多發(fā)▲危險因素：不明（吸煙？◆）,* Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, et al. Epidemiology o

10、f cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325–335.▲ Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective stu

11、dy of 100 cases. Acta Neurochirurgica,1993,125:115–119.◆ Kostova V, Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors. Journal of the Ne

12、urological Sciences,2001,192:17–25.,致病機(jī)制,機(jī)械壓迫因素生物化學(xué)因素兩者綜合作用的結(jié)果,機(jī)械壓迫因素,神經(jīng)根無神經(jīng)外膜保護(hù)，對機(jī)械壓迫敏感機(jī)械壓迫的直接效應(yīng)+影響神經(jīng)血供而產(chǎn)生 的間接效應(yīng)* 病理改變：神經(jīng)內(nèi)水腫和缺血,*Goldstein B. Anatomic issues related to cervical and lumbosacral radiculopathy.Phys Me

13、d Rehabil Clin N Am,2002,13:423-437.,機(jī)械壓迫,退行性變鉤椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間盤突出或脫出,,,,鉤椎關(guān)節(jié)退行性變致神經(jīng)根管狹窄,,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變致神經(jīng)根管狹窄,,頸椎間盤突出致神經(jīng)根受壓,,,,生物化學(xué)因素,提出依據(jù)影像學(xué)檢查有間盤突出或椎間孔狹窄但臨床無癥狀抗炎藥物能使癥狀減輕炎癥的特征是疼痛，壓迫的特征是麻木切除的間盤組織內(nèi)有肉芽組織,炎性介質(zhì),非神經(jīng)源性疼痛介質(zhì)：緩激肽、組胺、

14、乙酰膽堿、前列腺素E1和E2、白三烯、磷酯酶A2興奮分布在皮膚、骨、關(guān)節(jié)和肌肉中對熱和機(jī)械刺激敏感的C或A型傳入纖維神經(jīng)源性疼痛介質(zhì)P物質(zhì)、血管活性腸肽、生長抑素等神經(jīng)遞質(zhì)兼具血管活性作用病理變化：血管-神經(jīng)屏障的破壞（充血、血管通透性增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活）,相互作用,機(jī)械性壓迫→局部血管通透性增加、血管—神經(jīng)屏障破壞→神經(jīng)內(nèi)水腫→進(jìn)一步阻斷血供→局部酸堿平衡失調(diào)→異常神經(jīng)遞質(zhì)釋放及炎性反應(yīng)，使神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生癥狀神經(jīng)根內(nèi)

15、炎性細(xì)胞和纖維細(xì)胞浸潤→形成纖維疤痕→加重神經(jīng)根的壓迫,臨床表現(xiàn),頸痛（neck pain）、頸部發(fā)僵（stiffness）：常常最早，常伴肩部及肩胛骨內(nèi)緣疼痛上肢放射性疼痛（radiating pain）和/或麻木（numbness）：沿神經(jīng)根走行和支配區(qū)放射，頸部活動、咳嗽、噴嚏時可加重患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，可有血管運(yùn)動神經(jīng)癥狀，如手部腫脹等以三角肌麻痹為主要表現(xiàn)（無力、萎縮）,,兩項(xiàng)研究（N=100/561）**感覺

16、異常：91%/89.7%感覺喪失：24%/33%自覺上肢無力：34%/15.3%查體肌力減退：70%/64.2%查體腱反射減弱：72%/84.1%,*Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1

17、976 through 1990. Brain,1994,117:325–335.*Yoss RE, Corbin KB, Maccarty CS. Signi?cance of symptoms and signs in localization of involved root in cervical disk protrusion. Neurology 1957; 7: 673–683.,臨床表現(xiàn),單根或多根神經(jīng)根損害體征C5

18、：感覺：上臂外側(cè) 運(yùn)動：三角肌、肱二頭肌 反射：肱二頭肌腱C6：感覺：前臂橈側(cè)、拇指 運(yùn)動：肱二頭肌、伸腕肌群 反射：肱橈肌腱（橈骨膜）,臨床表現(xiàn),單根或多根神經(jīng)根損害體征C7：感覺：前臂背側(cè)、中指 運(yùn)動：肱三頭肌、橈側(cè)屈腕、伸指肌 反射：肱三頭肌腱C8：感覺：前臂尺側(cè)、環(huán)、小指 運(yùn)動：肱三頭肌、橈側(cè)屈腕、伸指肌、

19、 手內(nèi)在肌群 反射：無變化,肩周炎：肩部疼痛肩關(guān)節(jié)活動受限無神經(jīng)根激惹癥狀無神經(jīng)根損害體征,鑒別診斷,肩周炎腕管綜合征：腕以遠(yuǎn)正中神經(jīng)損害Tinel，Phalen征（+）電生理檢查,鑒別診斷,肩周炎腕管綜合征胸廓出口綜合征：臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管受壓Adson’s test影像學(xué)電生理,鑒別診斷,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic myelopathy

20、，CSM,臨床表現(xiàn)占10％～15％，后果最嚴(yán)重脊髓損害癥狀：慢性起病，外傷后加重四肢麻木無力、活動不靈活上肢：持筷、系扣困難 下肢：行走不便、不穩(wěn)、踩棉花感、癱瘓胸腹部束帶感括約肌功能障礙尿頻、尿急、排尿無力、尿不盡感、尿失禁、尿潴留,臨床表現(xiàn)錐體束征 肌張力增高 腱反射活躍、亢進(jìn) 病理征（+）：Hoffmann，Rossolimo

21、 Babinski，Chaddock,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像學(xué)檢查：X-Ray：退行性改變發(fā)育性頸椎管狹窄 A/B≤75%,,,B,A,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像學(xué)檢查：CT、MRI： 骨贅形成 椎間盤后突 黃韌帶肥厚 T2高信號 壓迫脊髓,

22、脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化癥： Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLLX-ray、CT,脊髓型頸椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL),脊髓型頸椎病,鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化運(yùn)動神經(jīng)元病（肌萎縮性脊髓

23、側(cè)索硬化癥）肌萎縮、肌無力、伴肌束顫動、飲水嗆咳無感覺障礙電生理檢查,脊髓型頸椎病,鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化運(yùn)動神經(jīng)元病椎管內(nèi)腫瘤：影像學(xué)檢查,交感型頸椎病,有爭議?。。?椎動脈型頸椎病,癥狀多、體征少眩暈、頭痛、頭沉、記憶力減退、注意力不集中、眼脹、干澀、視力變化、視物不清、眼裂變小、耳鳴、耳堵、聽力下降、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、心律不齊、心動過速、多汗。。。影像學(xué)檢查：X-ray、CT和MRI無指征,交感神經(jīng)刺激學(xué)說

24、 椎動脈交感神經(jīng)叢刺激 交感神經(jīng)干 椎動脈反射性收縮 灰交通支 血管痙攣

25、 眩暈 血流減少（VBI）,,,,,交感型頸椎病,交感型頸椎病,機(jī)理：頸椎間盤退變 頸椎不穩(wěn) 骨贅形成 刺激交感神經(jīng)末梢 交感神經(jīng)功能紊亂,,,,,,椎動

26、脈的解剖,頸段：起源于鎖骨下動脈,從頸6橫突上升椎管段：兩側(cè)椎動脈呈直線向上行走枕段：繞寰、樞椎呈多個彎曲進(jìn)入枕大孔顱內(nèi)段：兩側(cè)椎動脈會合成為椎-基底動脈主要供應(yīng)腦干、小腦、顳葉下面和枕葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)的血液,,交感神經(jīng)興奮 動脈痙攣 VBI 椎動脈型頸椎病 椎動脈受機(jī)械 壓迫牽拉、扭曲,,,,診斷,X

27、-ray：頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生(Lushca關(guān)節(jié))頸椎節(jié)段不穩(wěn)(過伸過屈片),,高位硬膜外封閉 : 進(jìn)針部位: C7-T1,進(jìn)入硬膜外腔,向上放管5cm 注入藥物: 1%利多卡因5ml (0.5% 10ml) , 可以置留管,2小時可重復(fù)一次 目的: 了解交感及其他頸椎病癥狀變化情況,,MRA、椎動脈造影、椎動脈動力位B超,頸性眩暈要與其他多科的眩暈相鑒別重點(diǎn)鑒別

28、: 美尼爾氏病 內(nèi)耳、前庭功能障礙 腦血管病 青光眼 藥物性眩暈交感型頸椎病、椎動脈型頸椎病屬于“排除診斷”,鑒別診斷,Treatment,非手術(shù)治療Conservative treatment休息牽引頸部制動按摩理療藥物,適應(yīng)征（indication）：絕大多數(shù)的CSR、交感型頸椎病，椎動脈型頸椎病,Treatment,手術(shù)治療前路（Ante

29、rior）： ﹡椎間盤切除（Discectomy）或椎體次全切除（Corpectomy ） +椎體間植骨融合（Fusion） ﹡人工椎間盤置換術(shù)（artificial disc replacement）后路（Posterior）： ﹡椎管擴(kuò)大成形術(shù)（Laminoplasty）：單開門、雙開門 ﹡椎扳切除術(shù)一期前后路聯(lián)合手術(shù),手術(shù)目的,充分減壓恢

30、復(fù)頸椎生理曲度重建頸椎的穩(wěn)定,手術(shù)指征（indication）,脊髓型一旦確診應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)其他各型出現(xiàn)以下情形者考慮手術(shù)： --保守治療無效或反復(fù)發(fā)作 --癥狀明顯并嚴(yán)重影響患者生活和工 作 --出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根損害,術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn),前路減壓+椎體間植骨1或2個節(jié)段的椎間盤突出1或2個節(jié)段退變性頸椎管狹窄孤立型后縱韌帶骨化頸椎后凸畸形或明顯的節(jié)段性不穩(wěn)定,ACDF,術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn),

31、椎體次全切除+椎體間植骨融合術(shù)局限性椎管狹窄局限性O(shè)PLL,,術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn),后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)（單開門、雙開門）發(fā)育性頸椎管狹窄多節(jié)段退變性頸椎管狹窄OPLL,,雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù),術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn),一期前后路聯(lián)合手術(shù)脊髓多節(jié)段受壓，尤其為腹背均受壓，如發(fā)育性椎管狹窄前方壓迫椎管內(nèi)侵占率大于50%優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：最大限度地解除脊髓壓迫缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大，對病人打擊較大，其療效和并發(fā)癥還需進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)方法先行后路減壓，增

32、加脊髓的有效空間再行前路的局部減壓，這樣安排可以減少前路手術(shù)時神經(jīng)損傷及腦脊液漏的風(fēng)險,手術(shù)帶來的問題,頸椎運(yùn)動功能的影響 --前路短節(jié)段（1-2）整體平均減少14.62° --前路多節(jié)段（3-4）整體平均減少29.22° （59例，10年隨訪） --后路C3-7單開門整體平均減少6.8° （52例，3年隨訪）,手術(shù)帶來的問題（2）,前路手術(shù)— 相鄰節(jié)段退變加快，整

33、個脊柱矢狀面平衡的紊亂。 頸椎前路融合術(shù)后10年內(nèi)約1/4的患者因相鄰節(jié)段退變出現(xiàn)癥狀（A.S.Hilibrand JBJS,81-A(4):519-528,1999） 椎間隙過度撐開后路手術(shù)— 軸性癥狀,解決之嘗試,非融合技術(shù)—人工椎間盤置換改良后路術(shù)式—“錨定法”改良后路單開門椎管成形術(shù) 保留后方肌肉韌帶復(fù)合體椎管成形術(shù)微創(chuàng)手術(shù)—經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核減壓技術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除與椎體間融合技術(shù),人

34、工椎間盤置換術(shù),適應(yīng)征：Soft disc退變輕：椎間高度、鉤椎關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定無OPLL活動度良好年齡輕CSR/CSM排除其他疾患,頸椎病的手術(shù)治療,頸椎手術(shù)并發(fā)癥----前路手術(shù),脊髓損傷、癱瘓加重硬膜損傷、腦脊液漏傷口內(nèi)血腫、窒息喉上神經(jīng)損傷椎動脈損傷吞咽困難、咽部異物感、疼痛或燒灼感內(nèi)固定物及植骨塊脫出、松動植骨不愈合取骨區(qū)并發(fā)癥：疼痛、感染食道損傷、食道瘺,頸椎手術(shù)并發(fā)癥----后路手術(shù),脊髓損傷

35、、癱瘓加重硬膜損傷、腦脊液漏C5神經(jīng)根麻痹（C5 Palsy）硬膜外血腫形成軸性癥狀（Axial pain）,治療,患者，女性，47歲。頸痛伴左上肢放射痛1周，加重伴麻木三天。嘗試?yán)懑煛⒖诜胺鏊帧?、“奧施康定”無效，3天前予圍領(lǐng)制動，癥狀無明顯緩解,保守治療？手術(shù)治療？如選擇手術(shù)治療，何時干預(yù)恰當(dāng)？選擇何種術(shù)式？微創(chuàng)？融合？非融合？,治療原則,務(wù)必結(jié)合患者的病史、查體與影像學(xué)檢查重視保守治療的作用必要時需果斷選擇手術(shù)