中心靜脈置管術(shù)和臨床應(yīng)用

1、中心靜脈置管術(shù),,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCCO監(jiān)

2、測(cè),● 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安的病人,準(zhǔn)備工作,談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指 標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、

3、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料,一、午休　　　　藍(lán)天作被　　白云為簾　　綠地是床　　木板當(dāng)鋪墊　　睡得踏實(shí)　　睡得酣暢　　夢(mèng)里凈是春暖又花開(kāi)　　　　醒了　　掙著心安理得的錢　　日子清貧一點(diǎn)　　生活簡(jiǎn)單一些　　沒(méi)有偽裝敷衍　　陽(yáng)光一如既往明媚著　　花兒隨著季節(jié)的更替　　依然努力綻放著燦爛　　　　二、讀你　　　　讀你　　去一首詩(shī)里讀你　　你的世界　　沒(méi)有花香，沒(méi)有樹(shù)高　　更沒(méi)有裝模作樣　　每日里披星戴月　　身體常常用汗水浸泡著　　一條毛巾皺皺巴巴用

4、了　　又用　　赤裸著的上身永遠(yuǎn)不會(huì)　　缺鈣　　　　你的世界　　一磚一瓦一高樓　　單純的世界純潔可愛(ài)　　河流山川哺育著你　　大地母親擁抱著你　　足夠的幸福足夠的快樂(lè)　　迎著陽(yáng)光在風(fēng)中奔跑著　　　　三、無(wú)奈　　　　魚兒投生于魚缸　　衣食無(wú)憂的生活著　　　　一天　　主人想要出去旅游　　魚兒留于家中不便　　寄于朋友家　　朋友家有好大好大的魚缸　　讓魚兒　　有別樣的生活　　別樣的情趣　　魚兒試夢(mèng)著更大的舞臺(tái)　　用她優(yōu)美的舞姿帶給主人無(wú)窮的樂(lè)趣　　

5、然而主人旅游的生活結(jié)束了　　　　魚兒便又恢復(fù)了原樣　　日出日落依舊在魚缸里舞動(dòng)她美麗的身軀　　突然有一天魚缸碎了　　等主人發(fā)現(xiàn)時(shí)魚兒已奄奄,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管,穿 刺 法,定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，

6、頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°,消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度,穿刺步驟（seldinger法）,穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d

7、.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管,封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼,注意事項(xiàng),a. 進(jìn)針深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁 e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭,避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.

8、重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm b.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針

9、尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨,,股靜脈穿刺置管術(shù),操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程,深靜脈穿刺的并發(fā)癥,并發(fā)癥——誤穿動(dòng)脈,常

10、見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清,嚴(yán)重后果,局部血腫出血性休克血腫可能對(duì)局部重要臟器形成壓迫（如所氣管、大靜脈、縱隔）形成動(dòng)靜脈瘺,,注意體位頸內(nèi)：轉(zhuǎn)頸股： 大腿外旋穿刺點(diǎn)不要過(guò)于靠近動(dòng)脈,,,右股靜脈穿刺進(jìn)針?lè)较蚴疽鈭D,右股靜脈穿刺方向示意圖,判斷動(dòng)脈的方法,保持高度的警惕性，不輕率擴(kuò)皮粗略判斷觀察顏色：鮮紅，但缺氧者不好判斷觀察壓力： 測(cè)壓針的血流

11、狀態(tài) 針?biāo)ㄍ忭?注射器內(nèi)的血面波動(dòng),,精確判斷送檢血?dú)夥治隽糁脤?dǎo)絲，超聲判斷接輸液器，手工測(cè)量壓力（測(cè)肘靜脈壓法），同時(shí)觀察液面搏動(dòng)可借助Arrow套裝內(nèi)的長(zhǎng)套管針。,處理,立即拔針，指壓5~10min，以防血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎如已擴(kuò)皮需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間如已置入粗三腔，可能需血管外科修補(bǔ),并發(fā)癥---- 氣胸,大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針

12、過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿刺引流，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥---- 氣栓,,導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖

13、部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷,處理 a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生機(jī)制,預(yù)防,手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性,最嚴(yán)格的隔離措施(maximal barrier precautions),對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)

14、于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性,將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策,并發(fā)癥----神經(jīng)損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位,,并發(fā)癥----淋巴管損傷,IJV與SCV匯合處有胸

15、導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸,并發(fā)癥——導(dǎo)絲相關(guān),可被針頭的銳利斜面割斷當(dāng)回退導(dǎo)絲有阻力時(shí)，應(yīng)連針頭一起退出導(dǎo)絲置入血管或胸腔送入導(dǎo)管之前，務(wù)必確認(rèn)導(dǎo)絲已在尾部露出，并抓住導(dǎo)絲尾,,導(dǎo)管斷裂 原因：常見(jiàn)于PICC導(dǎo)管的肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。 處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。,血栓形成 導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)

16、長(zhǎng) 表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感，怒張，局療腫脹，可致肺栓塞 處理： 避免留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。 介入科下濾網(wǎng)保護(hù)。 心外科或血管外科取栓。,導(dǎo)管堵塞 原因：◆封管方式不當(dāng)。

17、 ◆血液返流。 ◆逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?處理方法：可試用尿激酶5000U（1ml)，注入導(dǎo)管，保留3-5min后抽出，重復(fù)數(shù)次。 拔除導(dǎo)管，拔管之前可考慮血管超聲，看有無(wú)管周血栓形成。,導(dǎo)管置入過(guò)深,心律失常心臟穿孔、心包填塞,其他中心靜脈置管方式,隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上

18、腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。,PICC,peripheral inserteal cen

19、tral central catheter 經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。,禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。,穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭

20、靜脈。,◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。 ◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。,1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。 測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 45~55cm ）。 股靜脈：放置深度為2

21、0~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。,深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用,血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流,胸腔置管引流,基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋,血液凈化,置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間股靜脈不超過(guò)2周頸內(nèi)靜脈1-2月,導(dǎo)管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min,A,V,,,血流方

22、向,管腔,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷,1.手測(cè)CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。平臥位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。②避免壓力測(cè)量誤差?；颊咴?/p>

23、動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。,2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。,波形,,CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返