氣管插管及中心靜脈置管

1、氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管在危重患者搶救中的應(yīng)用,,氣管插管術(shù),急診科醫(yī)師掌握氣管插管技術(shù)的重要性急診科工作隨時(shí)會(huì)遇到內(nèi)外科各類需呼吸支持的患者，緊急氣管插管是搶救該類危重患者最主要的救生技術(shù)，故要求急診科醫(yī)師必須熟練掌握緊急氣管插管技術(shù),無(wú)論是心臟驟停、呼吸微弱、呼吸衰竭或是呼吸道大量分泌物致窒息的患者，緊急人工氣道建立是搶救成功最為重要的環(huán)節(jié)，氣管插管仍是目前應(yīng)用最廣泛、最快速、最有效的氣道建立方法,目前基層急診科醫(yī)師氣管插管現(xiàn)狀仍不

2、樂(lè)觀，氣管插管術(shù)大都需麻醉科醫(yī)師協(xié)助完成。等待時(shí)間可能使患者喪失最佳搶救時(shí)間 有鑒于此，急診科醫(yī)師必須熟練掌握氣管插管技術(shù)并予以及時(shí)實(shí)施，使危重患者建立有效人工氣道，從而提高搶救成功率,氣管插管是保證患者氣道通暢、維持機(jī)體氧供的重要手段。,我科經(jīng)臨床隨機(jī)對(duì)照表明：在重要臟器尚未因缺氧及二氧化碳儲(chǔ)留造成不可逆損害之前，爭(zhēng)取早插、早拔的原則，可以把病死率及后遺癥率降到最低,我科對(duì)我院2009年-2011年急診收治的63例實(shí)行氣管插管術(shù)

3、的急危重癥患者資料進(jìn)行回顧性分析 急診行氣管插管例數(shù) 42例 住院后病情加重行氣管插管例數(shù) 21例 據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分析急診早期行氣管插管術(shù)患者脫管時(shí)間、脫管成功率及預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組,早期氣管插管有利于清除支氣管分泌物，解除了窒息、誤吸危險(xiǎn)實(shí)施心肺復(fù)蘇，早期可氣管內(nèi)給氧、給藥延緩重要臟器缺氧所致不可逆損傷,顱腦損傷、腦出血患者，早期氣道干預(yù)可改善缺氧、降低顱壓延緩腦水腫、腦疝、中樞呼吸衰竭的發(fā)生糾正危重患者異常

4、血?dú)猸h(huán)境胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷易并發(fā)ARDS，早期氣道干預(yù)可將ARDS控制在萌芽階段,總之，氣管插管是急診搶救危重患者的基礎(chǔ)，早期氣道干預(yù)對(duì)保證進(jìn)一步心肺復(fù)蘇，挽留手術(shù)時(shí)機(jī)，提高危重患者搶救成功率有重要意義。,中心靜脈置管術(shù),在危重患者搶救過(guò)程中留置深靜脈置管是監(jiān)測(cè)和治療的重要方法,中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。,在急診科適應(yīng)證,各類重癥休克、脫水

5、、失血、血容量不足患者，迅速開(kāi)發(fā)大靜脈通道，便于輸輸血等搶救治療順利實(shí)施休克病人監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器用于血液透析和血液濾過(guò),目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定 常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸 內(nèi)靜脈和股靜脈。,常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈,鎖骨上穿刺途徑,鎖骨下穿刺途

6、徑,頸內(nèi)靜脈穿刺入途徑,股靜脈穿刺途徑,置管注意事項(xiàng),嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)

7、系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，

8、以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥

9、的重要措施。,中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,測(cè)壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：

10、將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀

11、數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,CVP測(cè)定裝置,急診重癥患者中的應(yīng)用,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,危重癥患者中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提

12、示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休