2018年科學安全有效輸血

1、Blood Safety,ⅩⅩⅠⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science SeriesⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety

2、and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift,朱慶生副部長講話,我國的血站硬件不比發(fā)達國家差差的地方：管理、人員素質(zhì)、科研薄弱環(huán)節(jié)：臨床輸血、血液制品臨床用血：首先是安全性輸血科要指導臨床用血,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,號召全社會都來關(guān)注血液緊張問題：血液資源來自人體，是珍稀資源，來源有限，而需求卻不斷增加，短缺不可避免1997年紅細胞用量—800噸2008年紅細

3、胞用量—3100噸1997年血漿產(chǎn)量—5600噸2006年血漿產(chǎn)量—2600噸,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,2009年紅細胞和血漿總欠量1500噸2007年全國三級醫(yī)院床位增長20萬張國家對縣級醫(yī)院的投入加大床位使用率為113%，周轉(zhuǎn)率加快，服務半徑擴大這種血液供求失衡現(xiàn)象在短期內(nèi)不可能解決,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,要將血液用到關(guān)鍵的地方不斷要對受血者負責，還要對獻血者負責。所有突發(fā)事件都會影響到血液供給醫(yī)院和血站要管理

4、好本轄區(qū)的臨床用血醫(yī)療業(yè)務和設施增加時，要論證血源強調(diào)輸血管理委員會的重要性理順醫(yī)院和血站的關(guān)系,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,要規(guī)定衛(wèi)生行政部門的職責規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的職責：輸血管理委員會職責、輸血科和血庫的管理（基本管理、質(zhì)量規(guī)范、SOP）、臨床醫(yī)生用血的管理,發(fā)達國家的用血情況,每例手術(shù)平均用血87ml紅細胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī),紅細胞的輸注指征,外

5、傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L中度以上貧血患者術(shù)前24hr糾正貧血至Hb70~80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L或Hct≯0.30,紅細胞的輸注指征,主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70~100g/L,“少量血”的判斷標準,沒有明確指征的紅細胞輸注輸注劑量≤3U,“搭配血”的判斷標準,凝血功能正常的患者紅細胞輸

6、注＜6U紅細胞輸注和血漿輸注反復輪替,無效輸注紅細胞的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高不理想Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低無持續(xù)失血未見隱形失血無溶血性輸血反應,新鮮冰凍血漿的輸注指征,先天性或獲得性凝血功能障礙PT及APTT＞中值的1.5倍急性大失血創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),血小板的輸注指征,Plt＜50×109/L的術(shù)中、術(shù)

7、后的預防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血,血小板的輸注指征,Plt ＞ 50×109/L 無需輸注Plt 10~ 50×109/L 酌情輸注Plt ＜10×109/L 立即輸注,冷沉淀的輸注指征,甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/

8、L）DIC低凝期VitK依賴性凝血因子缺乏嚴重感染患者，特別是感染導致的DIC,輸血指征,一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能,大量輸血的定義Massive transfusion,MT,24小時內(nèi)輸血量≥循環(huán)血容量3小時內(nèi)輸血量＞1/2循環(huán)血容量輸入的濃縮紅細胞＞20U出血速度＞150ml/min,大量輸血,大量輸血的患者用掉了

9、所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,大量輸血的凝血障礙,手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白溶解、抗凝劑的影響酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性低體溫時血小板功能降低，當患者體溫為32℃時，血小板可黏附血管壁，但不能被活化人工膠體液如HES影響VWF和FⅧ功能,大量輸血的凝血病理,輸血量＞2500ml即有出血傾向輸血量

10、＞5000ml時1/3的患者出血輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血,大出血的搶救,大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計數(shù)50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能,大出血的搶救,控制出血才是決定患者存活的重要因素計算大出血的指標大出血病人的黃金搶救時間,大出血的搶救原則,先止血，后輸血先補液，后輸血先輸血漿，后輸血適時補充

11、血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,是一個預先制定好的血液成分投遞方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復血容量，參與止血過程，早期預防凝血功能障礙,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,獲得控制出血的早

12、期輸血需求預計進一步輸血需求實驗室支持,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,斯坦福大學醫(yī)學中心MTP：6U紅細胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），同時抽血測基本的凝血參數(shù)。啟動MTP后，如果患者持續(xù)出血或預期有出血，麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查,大量輸血方案Massive Transfusion Proto

13、col,MTP,德克薩斯大學西南醫(yī)學中心MTP：,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP輸血科立即準備血液和分發(fā)每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,摩馬里蘭大學休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復蘇順序：晶體液、紅細胞、血漿

14、、血小板紅細胞和血漿各達到10U時，輸1U單采血小板,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,法國普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，，維持血小板數(shù)50~70×109/L如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到6~8U考慮使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg),大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,

15、rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，協(xié)同組織因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受傷和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用,大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,MTP的啟動時機：預計總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒有得到控制存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù),大量輸血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,6:4:1更接近H

16、ct40%的全血成分注意不同國情，不能簡單套用國外模式全血在MTP中的作用,實驗室支持的角色,凝血參數(shù)有利于指導MTP患者往往低體溫，體外37℃檢測參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)所有參數(shù)回報的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導下一步治療可以證實正在進行的治療效果,MTP的目標,Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能 異常、腦外科及心臟手術(shù)，

17、要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/L,MTP的實施效果,提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運輸，降低了病人死亡率輸血科主動服務，這使得搶救人員集中精力進行復蘇，而不必考慮血液問題減少了血液成分的浪費血小板比例是MTP成功的重要因素,危重患者的輸血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在貧血 入住ICU 7天以上的危重患

18、者，85%有輸血史 29%的危重患者并無明確的輸血指征,危重患者的失血原因,創(chuàng)傷外科手術(shù)胃腸道失血腎臟替代治療時的血液丟失醫(yī)源性失血：40～70ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的貧血原因,TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，直 接抑制紅細胞生成感染減少鐵利用EPO合成減少炎癥或膿毒癥激活補體，破壞紅細胞 膿毒癥患者紅細胞變形能力降低,危重患者貧血的治療對策,積極治療原發(fā)病有計劃、有步驟進行實驗室

19、檢查用帶有儲血裝置的采血器采血管更換為小容量的rh-EPO的應用：300u/Kg/d，連用5天，之后隔天用一次，可減少輸血量的50%,一氧化氮（明星分子）,擴張微小血管，改善微循環(huán)保持紅細胞的變形能力抑制血小板活化因此，NO可以明顯提高紅細胞和血小板的貯存質(zhì)量6-542的應用,DXM的應用,10mgDXM可增加1—2倍白細胞紅細胞也可以增加降低或減輕輸血反應提高血小板及紅細胞的輸注療效,不合理用血案例,高血壓患者，

20、67歲，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脈搭橋手術(shù)共輸注RCC15U，F(xiàn)FP1650ml,出院時Hb128 g/L。,不合理用血案例,肺癌切除術(shù)病人，凝血功能正常，術(shù)中輸RCC4U，F(xiàn)FP1400ml，全血800ml。,不合理用血案例,男，44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/ L，Hct50.9%，術(shù)中出血800ml，輸注RCC3U，術(shù)后沒有復查血常規(guī)。有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通過大量輸血，出院時

21、的Hb達到了135g/ L以上。,不合理用血案例,男性，41歲，肝膽管囊腺瘤，術(shù)前Hb152g/ L，術(shù)中出血600ml，輸注RCC7U,FP300ml女，40歲，宮頸癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，術(shù)中出血300ml，輸注RCC3U。,不合理用血案例,慢性再障病人，Hb＞ 74g/ L，輸入RCC6U。,不合理用血案例,男，65歲，肝硬化，消化道出血，排暗紅色大便800~1000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，

22、2天內(nèi)輸注RCC6U。,不合理用血案例,男，80歲，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。,不合理用血案例,女，27歲，甲亢、巨幼貧， Hb101g/L，住院2天，輸注 RCC1.5U×4袋，沒有進行任何內(nèi)科治療，輸血后也沒有復查血常規(guī)，出院。,不合理用血案例,女，54歲，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活動性出血控制的情況下，連續(xù)輸注了RCC1

23、0U，Hb無明顯上升，沒有追查原因，只是一味加大輸血量。,不合理用血案例,女，60歲，肝硬化腹水，總蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L 。排暗紅色大便，量不詳。Hb由100g/L下降至65g/L。PT、APTT延長1.5倍以上。一天之內(nèi)輸RCC2U×6袋，F(xiàn)FP1000ml。行DSA治療，4h后死亡。,不合理用血案例,多發(fā)性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，輸注FFP600ml。直腸癌根治術(shù)， Hb145~162

24、g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，營養(yǎng)狀況良好，輸注FFP150 ml×6袋。,不合理用血案例,酒精性肝硬化失代償期，腹水，大量使用血漿，劑量達到1400ml兒科病人普遍用血漿補營養(yǎng)、補蛋白,不合理用血案例,男，96歲，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，連續(xù)3天輸注血漿900ml。,不合理用血案例,女，70歲，ITP，初次發(fā)病，無自發(fā)性出血，Plt50×109/L，入院當天輸注單采血小板一袋，

25、輸注后1h復查Plt70×109/L，1d后Plt下降至10×109/L。男，25歲，SLE，Hb113~139g/L，Plt19~24×109/L，入院第二天輸注單采血小板一袋。,不合理用血案例,男，45歲，復合傷5h入院。入院時即發(fā)現(xiàn)PT、APTT顯著延長（＞均值的1.5倍）Plt104×109/L術(shù)中從腹腔中抽出不凝固的血液5000ml術(shù)中輸注RCC1.5U×15袋，F(xiàn)FP15

26、0ml×5袋。術(shù)后引流管滲血不止，Plt25×109/L,不合理用血案例,女，38歲，多發(fā)傷，失血性休克，入院時Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130×109/L術(shù)中失血5500ml，輸注RCC1.5U×16袋FFP150ml×4袋，F(xiàn)P150ml×11袋，一直到Plt36×109/L，PT19.6，APTT109.9，才輸注單采血小板1袋，2h后病人死亡。

27、,不合理用血案例,兒科病人輸用血漿太多，而忽視了冷沉淀的使用。,血漿的濫用,與紅細胞搭配使用補充營養(yǎng)擴容見水腫就補充血漿,血漿濫用的后果,大大增加輸血反應增加輸血相關(guān)死亡率引起嚴重心律失常降低血小板的聚集能力損害腎功能抑制肝臟造白蛋白功能資源浪費,存在的問題,過度輸注紅細胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識缺乏，合理用血比例＜10%,存在的問題,發(fā)生了無效輸血（紅細胞或血

28、小板輸注無效），不追查原因，也沒有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費了血液資源沒有很好利用血小板和冷沉淀來進行輸血治療，適應癥模糊，劑量不清楚,存在的問題,貯存3hr以上的血液NO損失70%貯存35-42天的血液NO蕩然無存心臟病人、中風病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18%危重病人輸貯存血，死亡率增加18%腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復發(fā)率腫瘤病人使用EPO增加死亡率、復發(fā)率,存在的問題,沒有開展

29、自身輸血工作，或開展不夠。,輸血科普遍存在的問題,沒有成立單獨的輸血科沒有成立輸血管理委員會，或形同虛設分區(qū)不合理，不符合院感要求從業(yè)人員資質(zhì)不符合要求缺乏基本的輸血專用設備，原有設備陳舊老化，用非貯血冰箱貯存血漿只能從事最基本的工作，很多重要的工作沒有開展，不能很好地為臨床服務,輸血科普遍存在的問題,用于血清學檢測的離心機不符合要求血型鑒定和交叉配血標本為同一管血液，存在嚴重隱患檢驗報告單不規(guī)范缺乏應急輸血搶救預案沒

30、有建立血型血清學標準操作規(guī)程輸血相關(guān)登記和記錄不完善,輸血科普遍存在的問題,院感知識缺乏，普遍沒有建立輸血科消毒隔離制度，84消毒液的配制比例、保質(zhì)期不清楚缺乏臨床輸血專業(yè)的高級技術(shù)人才，不能指導臨床輸血,麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高,掌握圍術(shù)期的輸血指征：輸血的眼睛怎么輸危害是什么輸注療效需要做哪些相關(guān)檢查,湘雅醫(yī)院輸血科信息管理系統(tǒng),實現(xiàn)了檢驗項目和庫存血的條碼式管理收費規(guī)范化管理室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評管理儀器設備管理

31、醫(yī)院內(nèi)資源共享指導臨床輸血，杜絕不合理用血追蹤輸血療效，輸血反應回饋,輸血科信息管理系統(tǒng),是輸血科專業(yè)人員最有用的工具為標準化、自動化提供平臺便于查找，資源共享大容量病人和供血者信息長期保存減少人為過失提高生產(chǎn)力，減輕員工的勞動負荷,大力開展自身輸血,避免由輸血傳播疾病避免血細胞及蛋白質(zhì)抗原產(chǎn)生的同種免疫避免輸血反應：發(fā)熱、過敏、溶血、移植物抗宿主反應避免發(fā)生輸同種異型血的差錯事故擴大血源刺激患者紅細胞再生為稀

32、有血型的患者提供血液貯存,回收式自身輸血,過濾和洗滌可去除: 脂肪 細胞和組織碎片 血小板 游離血紅蛋白 白細胞 被激活的凝血因子 抗凝劑 細胞內(nèi)的酶和鉀 沖洗液 羊水,回收式自身輸血,并發(fā)癥 稀釋性止血障礙 感染,湘雅醫(yī)院2003年~2008年濃縮紅細胞用量(ml),湘雅醫(yī)院2003年~2008年血漿用量(ml),湘雅醫(yī)院2