龍灣醫(yī)院高級心臟救命術

1、,,從用科學拯救生命到用最新的科學拯救更多的生命,溫州市人民醫(yī)院 急診科陳新國,高級心臟救命術(ACLS)--------,,,,,,主要內容,1.心肺復蘇術發(fā)展經歷2.2010/2015年CPR準則的重大更新3.高級救命術急救五步驟4.急救小組的重要急救工作5.運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患6.運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患7.運用無脈搏心跳停止流程急救心搏停止病患,,心肺復蘇術發(fā)展經歷,1960年：現(xiàn)

2、代心肺復蘇術誕生1960年，薩法醫(yī)生(Dr.Peter Safar)組合了呼吸道、呼吸及循環(huán)等三項技巧，俗稱為ABC，創(chuàng)立了現(xiàn)代心肺復蘇術(Modern CPR)。源于兩個革命性的醫(yī)學報告1958年 薩法醫(yī)生 JAMA A.呼吸道阻塞的問題與其解決的方法：壓額抬下巴法 B.人工呼吸：改良式『口對口』優(yōu)于『姿勢性引流—壓背提臂』1960年 Kouwenhoven等 JAMA C.『體外心臟按摩』取代『開胸心臟按摩』

3、,,,美國匹茲堡大學國際復蘇研究中心主任,,心肺復蘇術發(fā)展經歷,2000年：循證復蘇學過去的指南是由美國心臟學會所定2000年，高級心臟救命術走進國際化的趨向國際復蘇聯(lián)盟、歐洲、拉丁美洲、大洋洲及亞洲國家的專家參與以系統(tǒng)的循證醫(yī)學評估、回顧與評析所有的藥物或其他的急救措施都應該有足夠的證據支持,,,,心肺復蘇術發(fā)展經歷,2005年ACLS急救指南的特色(1)強調：高品質胸外按壓的重要性(2)警告：過度換氣的害處(3)單

4、次除顫在教育方面的改變簡化了急救的資訊，使學員更容易學會與記住闡明了操作的重點，使施救者更有效率，表現(xiàn)更扎實,,,,2010年CPR準則,1.高品質CPR1。壓胸速率至少100次/分鐘（大約100次/分鐘）2。壓胸深度至少5公分(不再適用4~5公分)3。每次按壓後確保完全的胸部回彈4。盡量限制壓胸的中斷5。勿過度換氣6。每2分鐘換人壓胸,,,未建立進階性氣道時的通氣，心律分析與實際電擊------可以中斷胸部按壓。其

5、他的措施：建立進階性呼吸道，移動病患，建立靜脈路徑------盡可不要超過10秒。,,,2010年CPR準則,2.從A-B-C的順序改為C-A-B心室顫動或無脈搏心室過速的病人中，胸部按壓與早期電擊是出院存活率的重要因素。在A-B-C的步驟中，胸部按壓通常會受到延誤。當步驟改為C-A-B后，胸部按壓就可較早開始。院前心臟停止病患沒接受任何旁人CPR的原因可能有很多，但其中一個阻礙可能是A-B-C的步驟，此順序的頭步是施救者覺得最困難

6、，且最不愿意做的事。以胸部按壓開始急救，可能會讓更多的旁人愿意做CPR。,,,很少人愿意做“嘴對嘴呼吸”！,,2010年CPR準則,3.環(huán)狀急救流程除簡化了步驟外，還要用環(huán)狀來強調一個重要的概念，就是要確保一連串急救重點『高品質的CPR-心律判讀-去顫術』，避免不必要的中斷。其他的急救措施，如建立氣管內管或藥物，應在不影響早期電擊與CPR的原則下執(zhí)行。,,,,2010年CPR準則,4. 生存之鏈美國心臟學會于1990年建立了『生

7、存之鏈』四個環(huán)節(jié)的觀念，聯(lián)合院外與院內的資源，組成了一個理想的緊急心臟救援系統(tǒng)，以達到最佳的生存機會。2010年，增加了第五個環(huán)節(jié)，強調心臟停止復蘇后照護對病患存活的重要性。,,,,2010年CPR準則,CPR加除顫：關鍵的組合有目擊者，且在現(xiàn)場可取得除顫器，施救者應以壓胸開始CPR，并盡快使用AED。沒有目擊者或超過 5 min以上，在準備AED的同時，其他人員開始CPR，經過5個CPR循環(huán)期才做分析及電擊。院內有監(jiān)護儀的病患

8、，發(fā)生VF至除顫的時間應不超過3分鐘，且應在準備除顫器期間進行CPR。,,,,2010年CPR準則,5. 呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測插管病人進行持續(xù)的量化波形二氧化碳濃度監(jiān)測(PETCO2)，其目的有三項：1.確認氣管內管位置。2.持續(xù)性低於10mmHg，要嘗試改善CPR品質。3.自發(fā)性循環(huán)恢復(ROSC)的偵測，突然性且持續(xù)升高（35～40 mmHg）。,,,,2010年CPR準則,6. 心臟停止復蘇后照顧（ICU）1.避免動脈

9、氧氣壓力過剩(hyperoxia)。復蘇后時期，用最低的FiO2，以維持血氧飽和度≧94％。2.低溫療法(therapeutic hypothermia)。復蘇后持續(xù)昏迷，及血液流動力正常的患者。3.已診斷STEMI或高度懷疑急性心肌梗塞，考慮進行冠狀動脈血管攝影術和介入式重灌流治療(PCI)。4.將成人病患的血糖控制于114~180mg/dl。,,,,2010年CPR準則,7. 使用藥物建議的修訂。 Atropine不建議

10、用于PEA/asvstole 。Adenosine（腺苷）可用于臨床穩(wěn)定，單型且寬QRS波，節(jié)律規(guī)則的頻脈。體外節(jié)律器(TCP)與藥物(Dopamine，Epinephrine)的建議等級是相同（不穩(wěn)定緩脈）。8. 心律不整的修訂。不穩(wěn)定緩脈的心率是定于<50次/分。不穩(wěn)定多型性寬QRS波，節(jié)律不規(guī)則的頻脈是用除顫術（非同步）。9. ACS的更新。Morphine：小心使用于不穩(wěn)定心絞痛。Oxvgen：病患如沒有呼

11、吸困難或血氧飽和度大於94％，可以不給予氧氣。,,,,2015年CPR準則的重大更新,生存鏈「一分為二」 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院外急救體系，另一鏈為院內急救體系。,,,,2015年CPR準則的重大更新,院外急救手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用。,,,,2015年CPR準則的重大更新,院內急救院內急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊

12、急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,,,,2015年CPR準則的重大更新,Assessment 評估/sequence 程序,,,,2015年CPR準則的重大更新,Compression Rate 按壓頻率,,,,2015年CPR準則的重大更新,Compression Depth 按壓深度,,,,2015年CPR準則的重大更新,按壓不必太深但必須有效按壓深度由原來的至少5cm改為5-6cm.,,,每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間

13、隙倚靠在患者胸上 。為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要，新版指南提出胸外按壓在整體心肺復蘇中的目標比例至少為 60%。,,2015年CPR準則的重大更新,Advanced Airway 高級氣道/ventilation rate 通氣頻率,,,,2015年CPR準則的重大更新,Targeted temperature Management 目標溫度管理,,,,2015年CPR準則的重大更新,Out-of-hospital Cool

14、ing 院外降溫,,,,2015年CPR準則的重大更新,Vasopressin 血管加壓素,,,,2015年CPR準則的重大更新,Epinephrine 腎上腺素,,,,2015年CPR準則的重大更新,妊娠期心搏驟停,,,,2015年CPR準則的重大更新,明確或懷疑由阿片類過量導致心搏驟停的患者患者如果沒有確切脈搏，可能已發(fā)生心搏驟停，或可能為無法檢測到的無力、緩慢的脈搏，應該被作為心搏驟停的患者處理。標準的復蘇措施應該優(yōu)先于納洛酮的

15、給藥，以高質量CPR為中心（按壓+通氣）?；诨颊呖赡艽嬖诤粑E停而不存在心搏驟停，經肌肉或鼻腔途徑給予納洛酮是合適的。在等待患者對納洛酮產生反應或其它干預措施時，響應者不應延遲采取更加高級的醫(yī)療服務。 雖然沒有證據證明納洛酮對心搏驟停有效，但提供納洛酮可能對沒有反應的，嚴重呼吸抑制的和表現(xiàn)為心搏驟停（比如難以被確定是否有脈搏）的患者有幫助。,,,,2015年CPR準則的重大更新,更加強調盡早電除顫,,,,高級救命術急救五步驟,心跳停

16、止情況(1)初度ABCD評估及處置(2)二度ABCD評估及處置瀕臨心跳停止情況(3)氧氣/點滴/監(jiān)視器/輸液(4)體溫/血壓/心率/呼吸(5)血管容量/阻力/幫浦/速率,,,初度評估是一個有系統(tǒng)的基本救命術，由受過訓練的醫(yī)療人員應用在無反應的病患身上，不但可完成早期CPR和早期除顫術的重要任務，并可為病人增加生存率和復原神經功能的機會。BLS探查,二度評估是隨著初度評估之后執(zhí)行更進階的處置措施，如插管和藥物等，并思考鑒別診斷

17、。ACLS探查,第3、4、5 急救步驟通常用在清醒病患的評估，以確定病患的情況是否嚴重。,CO=SV（前負荷/后負荷/心肌收縮力）×HR,,,,,,高級救命術急救五步驟,初度ABCD評估與處置。重點：病人是否有立即心肺復蘇與電擊的需求?確定病人無反應、無正常呼吸及脈搏。“叫”求救！啟動緊急救護系統(tǒng)，請人取除顫器。“叫”,,,表1：初度ABCD（開始基本救命術、電擊）,,高級救命術急救五步驟,,,,高級救命術急救步驟,二度A

18、BCD評估與處置。重點：更進階的評估及處置。氣管內管插管?通氣?循環(huán)、急救藥、診斷！,,,表2：二度ABCD更進階的評估與處置,,高級救命術急救五步驟,,,,高級救命術急救五步驟,,,,急救小組的重要急救工作,成功的團隊必須有：1.掌握急救流程的知識和熟悉復蘇術的技能。2.有效的團員溝通和良好的團隊合作與默契。3.不僅理解你自己的角色，也要了解其他成員在團隊中的作用。,,,,,,,,,,,進一步強調團隊形式給予CPR,,急救小組

19、的重要急救工作,急救組長的任務1.知道你的優(yōu)先事項，強調最重要是早期CPR和取得除顫器。2.領導組織運作，確保一連串急救重點（1、心律分析，2、電擊或不電擊，3、高品質的CPR），避免不必要的中斷。經過5個循環(huán)期的CPR后，再度心律分析，如不建議電擊或心律改變?yōu)橛薪M織性的心律(所謂的有組織性的心律，一般是指窄QRS波的心律，但值得注意的是VT也可能有脈搏)，檢查脈搏分辨是否PEA或無脈搏VT。,,,,急救小組的重要急救工作,急救組長

20、的任務 3.用“互誦環(huán)”(Closed Ioop Communication)以保證團隊之間傳遞信息的可靠性，大聲說明心律的判斷，給予明確的醫(yī)囑(適合的電擊能量或藥物，含劑量與途徑)。組長先聽到成員回復完成一個任務才分配另一項工作。成員復誦醫(yī)囑，組長要回答"收到"。 4.確保高品質的CPR(包括避免過度換氣)，每兩分鐘換人壓胸。 5.分配工作及支持成員能順利完成他們的工作，肯定他們的專業(yè)與努力，如跟他們說”你做

21、很好”或”謝謝你” 。,,,,急救小組的重要急救工作,急救組長的任務 6.能掌握除顫器的使用，能夠做出快速，準確的決策和行動，要電擊或不電擊。 7.兩分鐘到，下令停止壓胸、交換角色、分析心律。 8.參考病史，心電圖波形，頸靜脈狀態(tài)，肺音來做鑒別診斷。 9.治療可矯正的病因，甚至思考停止急救的時機。 10.復蘇后，患者如有自主循環(huán)，允許低體溫。,,,,急救小組的重要急救工作,團隊成員1：通常是第一個回應者(first resp

22、onder)。確定環(huán)境安全，啟動急救小組 1.檢查反應與正常呼吸、脈搏，呼救并啟動緊急應變小組，請人取得除顫器。必要時開始胸外按壓，直到救援小組到達，指揮權交給組長。 2.提供高品質的CPR，插管前壓胸與人工呼吸30：2，病人插管后以每分鐘100~120下不間斷壓胸，直到2分鐘后再評估心律。 3.協(xié)助組長維持“心律分析-電擊-高品質CPR”的急救順序。 4.壓胸2分或5個循環(huán)后，可替換給予人工呼吸的工作。 5.提供重要和相關的

23、病人醫(yī)療資料給組長。,,,,急救小組的重要急救工作,團隊成員2：帶袋辦罩與插管設備1.正確使用袋辦罩蘇醒器（用3C的姿勢握住面罩），每1秒給1口氣，潮氣量只足夠使胸部起伏，大約500~600ml，於胸部按壓暫停時（30下后）進行2次人工呼吸。成功插管后，不必與壓胸輪流交替，對沒脈搏的病人每6秒/1次人工呼吸，一旦有自主循環(huán)，改為每5~6秒/1次人工呼吸。 2.插管是由熟練的救援者執(zhí)行，或有合格指導員的監(jiān)督下，才可以嘗試氣管插管。倘若

24、經驗不足，應該使用取代性、非侵襲性的方法，來做呼吸道處理。,,,,急救小組的重要急救工作,團隊成員2：帶袋辦罩與插管設備3.確認位置儀器：潮氣末二氧化碳(end-tidal CO2)監(jiān)測器。 理學檢查：5點聽診，先聽胄。4.CPR時用100％氧氣，一旦有自主循環(huán)，就要調整，以保持血氧飽和度為≧94％，避免動脈氧氣壓力過剩(hyperoxia)。5.可與壓胸的施救者交換工作。,,,,急救小組的重要急救工作,團隊成員3：帶除顫器，

25、建立靜脈或骨內通道，輸液，給予藥物 1.帶除顫器到現(xiàn)場(如果沒有其他人正在做)，連結電極或將電擊板(paddle)交給組長。 2.建立靜脈或骨內通道，并給予大量快速輸液。如果組長沒下令給藥，可跟組長報告已建立通道，建議是否要開始給予藥物。 3.準備藥物的成員給藥前要向隊長復誦醫(yī)囑，給藥后接著用20ml的生理鹽水沖洗，且要告知記錄者給藥時間、藥名、劑量、途徑。 4.當任務完成后通知組長，如靜脈注射腎上腺素1.0毫克完成。,,

26、,,急救小組的重要急救工作,團隊成員4：完整的醫(yī)療記錄初始的心律與之后任何變化。有目睹或無目睹者。電擊的能量與次數(shù)。心肺復蘇術，藥物，氣管插管或任何其他的急救措施。病人的反應。等等資訊。,,,,VF/無脈性VT,,,,Ventricular Fibrillation (VF)心室纖維性顫動,◎心室纖維顫動：心臟肌肉不規(guī)則地震動、痙攣，心室無法有效如幫浦般打出血液。,HR = 214,Ventricular Tachyca

27、rdia (VT) 心室頻脈,◎心室頻脈：心臟非?？焖俚靥鴦?，無法有效打出足量的血液，通常心室頻脈最終會變成心室顫動。若臨床上摸沒有脈搏，則為無脈性VT。,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,VF小組模擬病例,場所與時間：病房，早上6點情況：住院病人主訴急性胸痛，不久之后喪失意識，你是第1位回應者，你應該如何進行你的任務?,急救5人小組：組長： 命令醫(yī)囑，除顫術成員1、2：做CPR，建立呼吸道成員3：

28、 建立靜脈輸液，給急救藥成員4： 記錄,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,VF/VT急救藥物,若靜脈路徑無法建立時，可經骨髓腔針給藥，氣管內管給藥。心內注射，因為必定要中斷壓胸，所以不再鼓勵使用。經由氣管內管可直

29、接給予的藥物，將2~2.5倍的藥物，用10m1生理鹽水來稀釋。1.腎上腺素 適應癥：增加心肌及腦部血流灌注，對所有形式心肺停止均具有強而有利效果。 劑量：標準劑量是1mgⅣ(未定等級)，之后用20ml生理鹽水推注，使藥劑快速通 過肢體周邊血管而到達中央血液循環(huán)。每3~5分鐘可重復給藥。 注意事項：不可和碳酸鈉之類的鹼性溶液，混合在相同的瓶子或袋子中。,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,

30、,頑固性VF/無脈性VT的急救藥物,頑固性VF/VT為已接受二次去顫術及epinephrine后，而仍為持續(xù)VF或無脈搏VT。1.Amiodarone 適應癥：抗心律不整藥物----使用於頑固性VF/VT(第二b級) 劑量： 心臟停止初始劑量為300mg稀釋在20~30ml的D5W靜脈推注；可考慮3~5分鐘后， 再推注150mg；維持劑量為1mg/分，滴注6小時，之后0.5mg/分滴注18小時，24

31、小時內最高總劑量為2.2g。2.硫酸鎂 適應癥：嚴重的鎂缺乏會導致頑固性VF，并且會使低血鉀時補鉀的效果不佳。 急救時使用硫酸鎂，只建議用于兩種狀況，一即為鎂缺乏，另一為抗心律 不整藥物引起的Torsades de Pointes。(第二b級) 劑量： 鎂缺乏時，緊急情況可用1~2g的硫酸鎂，稀釋在10ml的D5W，靜滴1~2分鐘。 心跳存在，

32、但出現(xiàn)Torsades de Pointes時，初始劑量：1~2g的硫酸鎂，稀釋在 50~100mI的D5W，靜脈滴注5~60分鐘，隨后再以每小時0.5~1.0g連續(xù)24小時。 注意事項：滴速不能太快，否則易引起低血壓或心跳停止。,,運用無脈搏心跳停止流程急救VF/VT病患,,,頑固性VF/無脈性VT的急救藥物,3.碳酸氫鈉 適應癥： 第一級：高血鉀癥 第二a級：代謝性酸中毒或藥物中毒，為鹼化尿液，以利排泄

33、。 第二b級：(1)心跳停止而有呼吸道建立，已經回復心跳。 (2)心跳停止而有呼吸道建立，沒回復心跳，但急救過程已久。 劑量： 開始以1mEq/kg靜脈注射給予。之后每10分鐘0.5mEq/kg靜脈注射。接著 以動脈血氣體分析來評估用量，計算鹼基缺少度及碳酸氫鈉濃度來決定。 注意事項： 因高二氧化碳引起細胞內血酸癥(如心跳停止而無氣管插管的急救)(第三級)。

34、 正確CPR及充分給氧才是主要之“緩沖劑” 。 用碳酸氫鈉急救心跳停止病人時，可使細胞內酸中毒惡化，不要常規(guī)使用此藥。 減低同時給予兒茶酚胺類的藥效。,,PEA／心搏停止（Asystole）,,,,PEA／心搏停止（Asystole）,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,場所與時間：急診室，早上6點情況1：60歲女士從CT室送回急診，護士發(fā)現(xiàn)患者己無反應 ，血糖正常。監(jiān)視器：心率緩慢。,PEA

35、小組模擬病例,急救5人小組：組長： 命令醫(yī)囑成員1、2：做CPR，建立呼吸道成員3： 建立靜脈輸液，給急救藥 成員4： 記錄,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,個案進展：檢驗確認高血鉀（8.6mmol/L），pH7.1，經過40分鐘急救，QR

36、S波變窄，脈搏恢復，血壓110/70mmHg，急診室追加10U RI/25mg GS靜滴30分鐘。轉入ICU實施血液透析。住院一周后出院時，無神經學后遺癥。,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,場所與時間：ICU，星期日，早上8點情況2：45歲李先生，膽囊炎手術后。因有并發(fā)癥肺炎接受呼吸器治療，昨天重插中央靜脈導管。早上護士交完班后，發(fā)現(xiàn)病患發(fā)紺，喊出999！,PEA小組模擬病例,急救5人小組：組長： 命令醫(yī)囑

37、成員1、2：做CPR，建立呼吸道成員3： 建立靜脈輸液，給急救藥 成員4： 記錄,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,,運用無脈搏心跳停止流程急救PEA病患,,,個案進展：胸管插入后，病患發(fā)紺改善，脈搏與血壓都恢復。完成其他檢查：胸部X-光，抽血化驗。,,運用無脈搏心跳停止流程急救心搏停止病患,,,Asystole小組模擬病例,場所與時間：急診室