壓力性損傷的預(yù)防與護理

1、壓力性損傷的預(yù)防與護理,石家莊市第一醫(yī)院—ICU--范東杰,大家一起來分辨,,概 要,1. NPUAP壓瘡更新內(nèi)容及概念為什么要關(guān)注壓力性損傷壓力性損傷的形成與誘因壓力性損傷各期特點及治療原則壓力性損傷如何預(yù)防與護理壓力性損傷病例書寫與上報流程目前我科存在的壓力性損傷護理問題,,2016.4.13 發(fā)布,NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對其分期進行更新,美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是ー個多

2、學(xué)科小組的壓力性損傷專家團隊。NPUAP作為ー個權(quán)威機構(gòu)，通過公共政策、教育和研究來預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。,最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：,為何要關(guān)注壓瘡？,壓力性損傷的形成與誘因有哪些？,,壓力性損傷的形成,局部組織因長期受壓力的壓迫,↓,局部血管受壓,血流受阻，細胞缺血,組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏,局部的細胞壞死潰瘍,局部高壓力,長期缺血,壓力性損傷,↓,↓,↓,壓力性損傷的危險因素,外源性因素

3、,壓 力,摩擦力,剪切力,潮 濕,損傷深層的皮膚,造成皮膚缺血性損害,損傷表皮,內(nèi)源性因素,壓力性損傷的危險因素,壓力性損傷的不同分期與治療原則,,,1期,2期,3期,4期,,不可分期,深部組織損傷期,,1期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。,治療原則:去除危險因素減壓避免發(fā)展,,I期壓瘡防治目標(biāo),改

4、善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。,可選擇敷料：賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料,2期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。,該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,治

5、療原則:保護皮膚預(yù)防感染,,2期壓力性損傷的治療,未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎,可選擇敷料：滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）,3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會有卷邊）。可能呈現(xiàn)腐肉和

6、/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。,治療原則: 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染， 促進愈合,4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。,治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進愈合,不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，

7、將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。,治療原則:沒有紅、腫、浮動 或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。,必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期,深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度

8、變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,,,壓力性損傷該如何預(yù)防與護理,,壓力性損傷的評分方法,目前國際上常用的評分方法有Norton評估表Waterlow壓瘡危險度評估卡Braden評估表，總分6—23分，15—18低危 13—14中危 ≤12分高危 ＜9分極高危≤12分高?；颊?/p>

9、，填寫《壓瘡高危風(fēng)險申報單》病情平穩(wěn)每周評估如有病情變化隨時評估，脫離壓瘡高危風(fēng)險時，及時填寫轉(zhuǎn)歸。,壓力性損傷的預(yù)防要點,A、風(fēng)險評估,B、皮膚護理,c補充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡,確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀，對患者進行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進口進食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腹瀉，控制好速度和量必要時暫?；驕p量。,D、調(diào)整體位和移

10、動,E、患者教育,,五種預(yù)防壓力性損傷的方法,如何預(yù)防壓力性損傷呢？,壓力減除,氣墊床，雙手能順利伸到身體受壓部位支持輔助物改變姿勢移動病患活動病患關(guān)節(jié) 肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式,潮濕的預(yù)防措施,1.溫水清洗會陰及肛周病擦干2.噴灑造口粉和皮膚保護膜3.用純棉的布墊和皮膚接觸4.用尿不濕 和透氣性好的護理墊5.用氧氣持續(xù)吹干 保持干燥清潔,壓瘡上報和書寫規(guī)范,1.院前壓瘡；在住院前產(chǎn)生的壓瘡，也包括患者入院24

11、小時內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡。責(zé)任護士評估后及時通知主管醫(yī)生。與家屬溝通簽字，并上報護理管理系統(tǒng)填寫《皮膚壓瘡記錄表》采取相應(yīng)的護理措施，需要會診可申請皮膚管理小組協(xié)助換藥。2.院內(nèi)壓瘡：住院期間產(chǎn)生的壓瘡。即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡。3.院內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡，主任護士上報，醫(yī)院綜合質(zhì)量安全（不良）事件管理系統(tǒng)，填寫《院內(nèi)發(fā)生壓瘡事件上報表》并在24小時內(nèi)電話通知護理部。4.院前和院內(nèi)壓瘡，在患者出院時均進行評估并填寫轉(zhuǎn)歸情況。5.凡是有壓

12、瘡的患者必須在記錄單中每班記錄直到愈合。記錄；部位、面積、分期、顏色、潛行及周圍皮膚有無浸漬，滲夜量等。6.有敷料覆蓋的，描述敷料覆蓋，固定情況及有無滲出等。,目前我們科室在壓瘡預(yù)防管理方面的問題,1、病情危重2、留置管路多，引流管對皮膚的影響3、被動體位4、循環(huán)衰竭導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂5、大量抗生素使用導(dǎo)致菌群失調(diào)6、大小便失禁漏尿?qū)ζつw問題7、藥物外滲對皮膚的影響8、約束帶對人體肢體的影響9, 氣墊床氣體不足或氣體過

13、足,討 論,壓力性損傷重在預(yù)防。保證各項護理措施的有效落實是關(guān)鍵。針對長期臥床的患者，有無壓力性損傷的發(fā)生，全體護理人員重視是基礎(chǔ)。要掌握患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，在臨床實施針對性的護理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家屬宣教工作，使各個環(huán)節(jié)緊密相扣，才能有效地防止壓力性損傷的發(fā)生。減輕患者肉體和精神上的痛苦，同時也避免了醫(yī)療資源的浪費，提高患者的生存質(zhì)量。,結(jié) 論,壓力性損傷被視為護理品質(zhì)管理的指標(biāo)，而護理品