b受體阻滯劑在心衰患者中應用

1、β受體阻滯劑在慢性心衰的應用,廣州市紅十字會醫(yī)院心內科 陳思偉2008年06月20日,內容,使用β受體阻滯劑的必要性如何使用β受體阻滯劑使用β受體阻滯劑的誤區(qū)小結,心力衰竭已成為社會巨大負擔,隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費用達200億美元,心衰的死

2、亡率與惡性腫瘤相似,,1009080706050403020,0 1 2 3 4 5 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌,前列腺癌,女性心力衰竭,男性心力衰竭,女性結腸癌,男性結腸癌,診斷后存活年,存活率,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異,,Grace研究 Steg et al Circulation

3、2004,為什么要用,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制,神經內分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當代治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經內分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,交感神經系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程,交感神經激活,危險因素(HT, LDL ?, DM?),動脈硬化，LVH,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓,心肌梗死,,心律失常,,,,,,,,,,,,,猝死,,,

4、,心血管事件多層面均可導致心力衰竭,心肌重構,心室擴張,心力衰竭,終末期心臟病,長期交感神經系統(tǒng)激活對心臟的損害,NE水平升高Α,β受體興奮,細胞鈣超載氧化應激,心率心收縮力及負荷增加,低血鉀,心肌肥厚,腎灌注壓降低,心肌細胞凋亡壞死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,腎素血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,,,,,,,,,,交感神經系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán),SNS激活在心衰早期有支持作用，但長期可帶來不良影響,心力衰竭,交感神經系統(tǒng)和

5、RAAS過度激活,去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放,心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑,升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大,,,,,,美托洛爾提高擴張型心肌病的左心室射血分數(shù),,*P<0.05***P<0.0001#P=0.013 ，與標準治療比較,Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161,,,,,,,403530

6、2520,左心室射血分數(shù)(％),標準治療美托洛爾,基線第一天第一月第三月,,,,,,,,,,,,,***,*,,,#,,,,心梗合并心衰使用β受體阻滯劑CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926),,CAPRICORN,所有原因死亡,所有原因死亡/心血管住院,MERIT-HF,23%,8%,危險降低,P值,p=0.03,安慰劑/β受體阻滯劑,151/116122/74,40%

7、,p=0.0004,CAPRICORN,MERIT-HF,367/340326/258,ns,22%,p=0.002,相對危險和95% CI,0.0,1.0,美托洛爾緩釋片 ?1,美托洛爾緩釋片 ?1,卡維地洛?1 ?2 (?1),卡維地洛?1 ?2 (?1),,The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.

8、,β受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著,利尿劑地高辛,利尿劑地高辛ACE抑制劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑? 受體阻滯劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑? 受體阻滯劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑/ ARB? 受體阻滯劑,SOLVD-T (1991)相對危險降低21%,MERIT (1999)相對危險降低 34%,CHARM-Added (2003) (? 受體阻滯劑亞組)

9、相對危險降低30%,,,,,循證醫(yī)學證據歸納,超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床試驗中進行了評價所有入選者LVEF〈35－45％，均使用利尿劑和一種ACEI，同時使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，β受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點，與ACEI聯(lián)合應用能夠產生相加的作用，進一步降低35％,心衰時心臟腎上腺素能活性增加,衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 約2 : 1 : 1b1腎上腺素能受體通路是

10、最主要的心臟毒性通路因此：Β受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應，而達到治療心衰的作用,β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應,防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護心肌 防止或減輕心室重塑 抗心律失常作用 減慢心率，延長舒張期時間，改善心內膜供血 上調心肌?受體密度與活性，增強心肌對正性肌力 的反應,β受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰,,,慢性心衰,,治療原發(fā)病,,緩解癥狀,,減緩進展,,預防猝死,,,,,,逆轉心室重

11、構,,,阻斷神經內分泌細胞因子的異常激活－ 治療慢性收縮性心力衰竭的關鍵,,,心力衰竭,交感神經系統(tǒng)和RAAS過度激活,去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放,心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑,升高血壓，加重心肌缺血，并構成心肌重構，心臟擴大,,,,,,,,慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,,如何用,β受體阻滯劑治療心衰的適應證,所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有

12、禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應用,β受體阻滯劑使用禁忌癥,支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率<60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導阻滯低血壓肺水腫,β受體阻滯劑治療心衰的應用注意,低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎上應用應當長期使用，長期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險性不能作為“搶救”治療應用于急性心衰突然中斷治療

13、將導致臨床狀況惡化,使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應,體液潴留和心衰惡化乏力心動過緩和傳導阻滯低血壓,指南推薦應用于慢性心衰的β受體阻滯劑,比索洛爾美托洛爾卡維地洛 兼有?- 受體阻滯作用奈必洛爾,3種β-受體阻滯劑治療劑量,起始劑量 美托洛爾 6.25mg BID 比索洛爾 1.25mg QD 卡維地洛 3.125mg BID,最大耐受量 美托洛爾200mg/d 比

14、索洛爾10mg/d 卡維地洛100mg/d,劑量調整 每1－2周遞增一次劑量 每2－4周劑量加倍,靶心率60-70bpm,,,,,應用誤區(qū),心衰伴糖尿病不宜應用β受體阻滯劑？,心衰伴肺部疾患者不宜應用β受體阻滯劑？,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,Proportion Surviving,1.00.80.60.40.20.0,患者年齡太大不宜應用β受體阻滯

15、劑？,心衰各階段治療,階段A：治療高血壓、脂質異常，鼓勵戒煙、規(guī)律運動，限酒，部分病人可用ACEI,階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用β受體阻滯劑,階段C：階段A的所用措施，常規(guī)用：利尿劑、 ACEI、β受體阻滯劑、地高辛,階段D：階段A、B、C的所用措施，機械輔助設備，心臟移植，持續(xù)靜脈使用正性肌力藥緩解癥狀，臨終關懷,,,,ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,小結,慢性心力衰竭長期使用β受體阻滯劑可