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文檔簡介
1、2024/3/24,1,,結(jié) 核 病 tubterculosis,TB,吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科 張波,2024/3/24,2,2024/3/24,3,結(jié)核病總論,2024/3/24,4,概 念,結(jié)核?。═uberculosis,TB)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累,肺結(jié)核最常見。兒童結(jié)核病以原發(fā)綜合癥最多見,結(jié)核感染人數(shù)有增多趨勢,結(jié)核性腦膜炎危害最重。,2024/3/24,5,全球發(fā)病趨勢,
2、全世界每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)約為1020萬。近5%新發(fā)病例是耐多藥結(jié)核病,發(fā)病率創(chuàng)歷史新高。非洲結(jié)核病發(fā)病率最高,中國位居世界第二。按照目前的趨勢,2001年到2020年的二十年間,全球?qū)掳l(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病人10億,其中將近2億患病,3500萬病人將死于結(jié)核。,2024/3/24,6,2024/3/24,7,結(jié)核病防治現(xiàn)狀,1993年全世界宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)。1995年WHO首次提出“WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略”,即“控制傳染源”和“
3、直接督導(dǎo)治療+短程化療”(directly observed therapy short course,DOTS)1997年將每年的3月24日定為世界結(jié)核病防治日。減少結(jié)核病已成為聯(lián)合國千年發(fā)展目標內(nèi)容,預(yù)計2015年將結(jié)核病患病率減少一半。,2024/3/24,8,,2024/3/24,9,March 24—— World TB Day,結(jié)核病防治成為全球關(guān)注的焦點,消滅結(jié)核病刻不容緩?。?2004,2024/3/24,10,減
4、少肺結(jié)核病的目標進展喜憂參半 到2015 年將肺結(jié)核患病率減半的目標不太可能實現(xiàn),與疾病作斗爭-聯(lián)合國千年發(fā)展目標6,2024/3/24,11,中國結(jié)核病發(fā)病和疫情特點,2024/3/24,12,病 因,結(jié)核桿菌,屬分枝桿菌。革蘭陽性需氧菌,抗酸染色呈紅色。分型:人型、牛型、鳥型和鼠型。,2024/3/24,13,流 行 病 學(xué),傳染源:開放性肺結(jié)核病人傳播途徑:呼吸道、消化道、皮膚等易感人群:新生兒對結(jié)核菌非常易
5、感。生活困難、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等造成結(jié)核病高發(fā)。,結(jié)核病是怎樣傳染的?,,Transmission,2024/3/24,14,流 行 病 學(xué),結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機體抵抗力強弱遺傳因素:HLA-BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險性比一般小兒高7倍。,兒童感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎?,2024/3/24,15,Pathogenesis(發(fā)病機制),結(jié)核菌是細胞內(nèi)寄生菌 結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫。結(jié)核菌引起人體發(fā)病,不僅
6、取決于細菌的數(shù)量,菌群和毒力,還與其免疫功能有關(guān),尤其是細胞免疫的強弱有關(guān),主要是T淋巴細胞,T輔助細胞的數(shù)量和功能。1.細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),2024/3/24,16,Pathogenesis,,,Immunity Response,Allergy,同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn),2024/3/24,17,結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng),2024/3/24,18,Diagnosis(診斷)——病史,Toxi
7、c symptoms of tuberculous infection/結(jié)核中毒癥狀History of contact with pulmonary patients/結(jié)核接觸史:接觸開放性結(jié)核病人?History of BCG vaccination/卡介苗接種史,檢查卡痕急性傳染病史結(jié)核過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性 結(jié)膜炎等,2024/3/24,19,Toxic symptoms of tu
8、berculous infection/結(jié)核中毒癥狀,mild fever / 低熱night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力poor appetite / 食欲減退weight loss / 消瘦,2024/3/24,20,診 斷——結(jié)核菌素試驗,結(jié)核菌素試驗:致敏淋巴細胞和巨噬細胞積聚在真皮的血管周圍,發(fā)生炎癥反應(yīng),血管通透性增高,注射局部形成硬結(jié)所致。屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。
9、 試驗方法 觀察時間:48 ~ 72小時 結(jié)果判定 臨床意義:很重要,2024/3/24,21,結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定,<5mm 為陰性 5 ~ 9mm 為陽性(+) 10mm~ 19m為中度陽性(++)≥ 20mm 為強陽性(+++)局部除硬結(jié)外,
10、還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等,為極強陽性反應(yīng)(++++),2024/3/24,22,結(jié)核菌素陽性意義,接種卡介苗后年長兒無臨床癥狀僅呈一般陽性,表示曾感染過結(jié)核菌嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者,中度陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強陽性和極強陽性反應(yīng)者,表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng),或反應(yīng)強度由原來小于10mm增至大于10mm,且增幅超過6mm時,表示有新近感染。,2024/3/24,23,結(jié)核菌素陰性意義,未
11、感染過結(jié)核菌結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4~8周內(nèi))假陰性反應(yīng)(免疫功能低下或受抑制;急性傳染??;體質(zhì)極度虛弱;應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑;原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷?。┘夹g(shù)誤差或結(jié)核菌素失效,2024/3/24,24,自然感染與BCG接種反應(yīng)鑒別,2024/3/24,25,診斷——實驗室檢查,結(jié)核桿菌檢查:厚涂片法、熒光染色法和培養(yǎng)法免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù) DNA
12、探針 PCR 線條DNA探針雜交試驗:診斷多耐藥結(jié)核病血沉,2024/3/24,26,診斷——影像學(xué),X線檢查:病灶范圍、性質(zhì)、類型、活動或進展情況,有利于與非結(jié)核疾患鑒別及療效觀察。CT:隱蔽病灶、早期粟粒性肺結(jié)核、≥4mm的肺門縱隔淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化。MRI:結(jié)核病與非結(jié)核病鑒別診斷。,2024/3/24,27,診斷——其他輔助檢查,纖維支氣管鏡:診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。周圍淋巴結(jié)穿刺液
13、涂片:發(fā)現(xiàn)特異性的結(jié)核改變。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢:疑難病例確診。,2024/3/24,28,治 療,一般治療抗結(jié)核藥物治療,怎么才能治好結(jié)核病?,2024/3/24,29,抗結(jié)核藥物,目的:消滅病灶中結(jié)核菌,防止血行播散原則:早期 足量 聯(lián)合 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段,2024/3/24,30,抗結(jié)核藥物分類,殺菌藥物
14、全效殺菌藥物:異煙肼(INH)、利福平(RFP)半效殺菌藥物:鏈霉素(SM) 、吡嗪酰胺(PZA)。 抑菌藥物:乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺(ETH)針對耐藥菌株的新型抗結(jié)核藥老藥復(fù)合型:利福霉素( INH 和RFP )、利福定老藥衍生物:利福噴丁(長效) 新的化學(xué)制劑:力排肺疾(耐受性好),2024/3/24,31,常用抗結(jié)核藥物,INH:劑量10mg/kg·d(< 300mg/d)。主要副作用為肝功能損害、
15、周圍神經(jīng)炎。RFP:與INH有協(xié)同作用,為短期化療的最佳聯(lián)合。兒童劑量為10mg/kg·d(<450mg/d),晨起空腹頓服。副反應(yīng)為肝毒性,胃腸道不適和流感綜合征。PZA:在酸性環(huán)境下具殺菌作用,口服吸收好,能滲入腦脊液。劑量為20~30mg/kg·d。不良反應(yīng)為肝臟毒性,高尿酸血癥,關(guān)節(jié)痛,過敏和發(fā)熱。,2024/3/24,32,常用抗結(jié)核藥物,EMB:口服抑菌劑,劑量15~25mg/kg·d。
16、主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。SM:劑量20~30mg/kg·d(< 0.75g/d),肌肉注射。不良反應(yīng)為聽神經(jīng)損害,腎毒性。乙硫異煙胺(ETH):口服抑菌劑,劑量為15~20mg/kg·d(< 0.75g/d )。不良反應(yīng)包括口腔炎、胃腸道癥狀、肝功能障礙、過敏性皮炎、周圍性神經(jīng)炎等。,2024/3/24,33,化療方案,標準療法: INH、RFP 和/或EMB,9~12月兩階段療法:強化(3
17、~4種殺菌藥, 3~4 月/短程 2月),鞏固(2種抗結(jié)核藥, 12~18 月/短程4月)短程療法:直接督導(dǎo)下服藥與短程化療是WHO治 愈結(jié)核病人的重要策略。6個月方案。 2HRZ/4HR,2SHRZ/4HR,2EHRZ/4HR. 若無PZA療程延長至9個月
18、。,2024/3/24,34,預(yù) 防,控制傳染源普及卡介苗接種下列情況禁止接種:①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者;②急性傳染病恢復(fù)期;③注射局部有濕疹或全身性皮膚??;④結(jié)核菌素試驗陽性。預(yù)防性化療,2024/3/24,35,預(yù)防性化療,預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃,目的,2024/3/24,36,預(yù)防性化療,密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒,未接種卡介苗而結(jié)
19、核菌素試驗中度陽性以上者結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者結(jié)核菌素試驗陽性,新患麻疹或百日咳小兒結(jié)核菌素試驗陽性小兒,需長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者,適應(yīng)癥,2024/3/24,37,預(yù)防性化療,INH10mg/kg·d (≤300mg/d),療程6~9個月?;騃NH10mg/kg·d (≤300mg/d)聯(lián)合RFP10mg/kg·d(≤300mg/d),療
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