兒童霧化吸人治療的臨床應(yīng)用分解

1、兒童霧化吸入治療的臨床應(yīng)用,,汕頭市中心醫(yī)院兒科 林澤鋒,一、 霧化吸入療法原理,霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，使藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi)，由于氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。,注：直徑1~5 μm的藥?kù)F微粒最為適宜，>5 μm 的微粒絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而< 0.5～1 μm的微粒雖能達(dá)到下呼吸道，但在潮

2、氣呼吸時(shí)，90％藥?kù)F微粒又可隨呼氣而排出體外 。,二、霧化吸入療法特點(diǎn),霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服法相比具有用藥劑量小、見效快、副作用少和使用方便等優(yōu)點(diǎn)且療效顯著，呼吸道局部藥物濃度高，患者只需被動(dòng)配合，就能保證藥物的發(fā)揮，適合于任何年齡的兒童。一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的幾十分之一，可避免或減少全身給藥（如糖皮質(zhì)激素）可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)。,三、霧化吸入器種類及吸入的方法,1. 定量吸入器 是利用手壓制動(dòng)、

3、定量噴射藥物微粒的遞送裝置。攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，助推劑是氟里昂。 代表：萬托林氣霧劑、輔舒酮?dú)忪F劑、必可酮?dú)忪F劑。,吸入器的種類,2. 干粉吸入器 由于可與吸氣同步，吸入效果較好，且不含氟里昂。指導(dǎo)患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。 吸入氣霧之后須屏氣10s。若屏氣不足將降低霧化吸入的效果。代表：舒利迭。,吸入器的種類,（1）超聲波霧化器 是應(yīng)用超聲波聲能，藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的，其特點(diǎn)是霧量大小可以

4、調(diào)節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在5~10μm)，多沉積在鼻咽腔，但超聲霧化的氣霧水粒密度大、有效顆粒少，使氣道阻力增加，且超聲霧化器的高頻還可以轉(zhuǎn)化成熱能，使藥液濃縮，影響臨床療效。 近年來在下氣道的吸入治療中應(yīng)用逐漸減少,3. 霧化器 包括各種超聲波霧化器和噴射式霧化器。,（2）噴射式霧化器 以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將

5、藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大藥?kù)F微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥?kù)F微粒則隨氣流輸出。藥?kù)F微粒的大小與氣流的壓力和流速有關(guān)，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥?kù)F微粒，縮短霧化時(shí)間，并使患兒的依從性更好。一般霧化液量3 ~ 4 ml，對(duì)處于喘息發(fā)作、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，在霧化給藥的同時(shí)提供氧氣。必須強(qiáng)調(diào)，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的氧氣流量以6 ~ 8 L/min為宜。,吸入器的種類,吸入器的種類,,超聲霧化/氧氣霧化吸入法對(duì)比,

6、1. 呼吸道感染性疾病患者氧療法很重要，超聲霧化吸入霧量沖力比空氣中氧的流量強(qiáng)，吸入氣體含氧量也低于正?？諝庵械难?，導(dǎo)致缺氧狀態(tài)。2 .超聲霧化吸入氣的濕度往往過高，降低了吸入氧的濃度，可使動(dòng)脈血氧分壓下降，感到胸悶氣急加重。3 .特別是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通氣及換氣功能障礙時(shí)，大量超聲霧化不僅影響正常氧氣進(jìn)入，同時(shí)不利于CO2排出。4. 氧驅(qū)霧化吸入以O(shè)2為氣源，氧流量6~8L/min

7、，符合呼吸道感染性疾病的氧療原則，氧氣霧化吸入有霧化藥液濃度高、顆粒小對(duì)生命體征干擾小、排痰效果好、不易發(fā)生刺激性嗆咳反應(yīng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受且無任何副作用，故氧驅(qū)霧化器更適合呼吸道感染性疾病的患兒。,四.臨床應(yīng)用,美國(guó)于2010年推出了對(duì)可供霧化吸入的藥物及其配伍方案的指南，之后，我國(guó)也于2012年4月形成了《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》。為了使霧化吸入治療達(dá)到最大的療效，減少副反應(yīng)，臨床需要根據(jù)指南和《共識(shí)》

8、規(guī)范地選擇和使用兒童常見呼吸道疾病霧化吸入藥物。但是，目前臨床上我國(guó)藥物說明書上可以霧化吸入藥物的種類很少，用于兒童霧化吸入給藥的專用劑型更是匱乏。很多在臨床上霧化使用的藥物都為注射劑型的多途徑使用，并有多種藥物混合霧化吸入。在這些被用于霧化的注射劑型藥物中，很少有多中心臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)霧化給藥療效優(yōu)于注射途徑的很少，有較長(zhǎng)時(shí)間隨訪和觀察其副反應(yīng)的也很少。因此，許多兒童霧化吸入給藥方法是經(jīng)驗(yàn)性的，這顯然已不適時(shí)宜。,四.

9、臨床應(yīng)用,1.臨床常用霧化吸入藥物 目前臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質(zhì)激素，其次為β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑等等。,四.臨床應(yīng)用,1.1 吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS） 是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究證實(shí)，可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率。2003 年起，我國(guó)《兒童支氣管哮喘防治

10、常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法。在國(guó)外，臨床研究已相繼證實(shí)糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法具有良好的療效、安全性和依從性，從而在兒科的呼吸道相關(guān)疾病（特別是過敏性疾?。╊I(lǐng)域得到普遍應(yīng)用。此外，ICS也被用于治療其他慢性呼吸道疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterative，BO）、肺間質(zhì)性疾病等，但臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,四.臨床應(yīng)用,1.1.1 作用機(jī)制

11、ICS 的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡(jiǎn)稱漿受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡(jiǎn)稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量?jī)H占受體總量的 10% ~ 25%左右，而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此強(qiáng)調(diào)，只有更高劑量的ICS才能有效啟動(dòng)數(shù)量少/親合力弱的膜受體快速通道，從而保證療效。由

12、于ICS作用快，因而不僅可作為長(zhǎng)期維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用以快速緩解發(fā)作。 目前國(guó)內(nèi)已有布地奈德混懸液和丙酸倍氯米松混懸液可以用于兒童霧化吸入。,1.1.2 藥理ICS 吸入人體后可以通過呼吸道和消化道兩條途徑進(jìn)入血液循環(huán)。目前所用的絕大多數(shù)ICS進(jìn)入肺部后幾乎不被代謝亦不滅活，最終以原型進(jìn)入血液循環(huán)，其中僅有 25%左右可通過肝臟首過代謝滅活，而大部分則分布于全身組織。而在吸入

13、時(shí)留存在口咽部的 ICS，絕大多數(shù)經(jīng)吞咽由消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，部分可通過肝臟首過代謝迅速滅活，不產(chǎn)生全身作用。因此ICS的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道進(jìn)入血液循環(huán)的總和。不同藥物的首過代謝率不同，如丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為60% ~ 70%，而布地奈德則高達(dá)90%以上，因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效應(yīng)強(qiáng)于丙酸倍氯米松，是地塞米松的 980 倍。一般而言，兒童喉部較狹小，藥?kù)F更易在咽喉部滯留

14、，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少；同時(shí)，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，因此兒童對(duì) ICS 的清除率也高于成人。研究表明，兒童和成人吸入相同劑量的ICS后，兩者的藥時(shí)曲線下面積相似，因此患兒一般無需按公斤體質(zhì)量計(jì)算用量。,1.1.3 療效霧化吸入ICS 可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率。吸入 ICS 的同時(shí)還可以聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2RA等。聯(lián)合吸入IC

15、S+β2RA可以既抗炎又解痙，能更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息等疾病。研究表明，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德混懸液比單用潑尼松龍能更有效地降低哮喘的急性發(fā)作。對(duì)于霧化吸入ICS 在哮喘患兒長(zhǎng)期管理中的療效已有多項(xiàng)研究。一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，與孟魯斯特比較，ICS 可使哮喘患兒發(fā)生需要使用全身激素的急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低17%。另一項(xiàng)為期52周的開放、隨機(jī)、對(duì)照的多中心研究納入 202 例 2 ~ 4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，霧化吸入布地奈德

16、混懸液可顯著減少需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。不同霧化吸入治療藥物在肺內(nèi)分布有所不同，有研究顯示幼齡兒童使用布地奈德混懸液吸入治療的臨床療效更優(yōu)于其他方法吸入ICS的療效。,,1.1.4 安全性霧化吸入ICS 的不良反應(yīng)很少。個(gè)別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（1 ~ 2 d）和局部抗真菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。ICS 的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但

17、即使增加數(shù)倍，相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言也是小而安全的，在病情緩解后，推薦以中、小劑量維持治療。2014年版 GINA指出，長(zhǎng)期低劑量ICS（一般認(rèn)為每日100～200 μg）對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響。研究表明，與安慰劑相比，ICS長(zhǎng)期維持治療的全身不良反應(yīng)（生長(zhǎng)遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折）的風(fēng)險(xiǎn)未見升高。長(zhǎng)期霧化吸入 ICS 時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。,

18、四.臨床應(yīng)用,1.1.5 注意事項(xiàng)霧化吸入過程中要防止藥物進(jìn)入眼睛，使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。此外，在采用射流霧化時(shí)，應(yīng)盡可能使用口器吸入（年幼者應(yīng)使用面罩吸入器），如使用面罩則以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩，遠(yuǎn)離面部的開放式面罩會(huì)減少吸入肺內(nèi)的藥?kù)F微粒量。呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥?kù)F微粒量亦有影響，兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥?kù)F微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，

19、因此最好在安靜狀態(tài)下吸入。,四.臨床應(yīng)用,1.1.6 ICS在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 支氣管哮喘 哮喘的治療也包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期控制治療。輕度哮喘急性發(fā)作時(shí)，在吸入速效β2RA 的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1 mg）作為起始治療，能更快速有效緩解急性期癥狀，起始治療后按癥狀改善情況，可在 4 h 或 6 h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。中重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，相關(guān)指南推薦每 20 ~

20、 30 分鐘 1 次，連用 3 次吸入速效支氣管舒張劑作為第1 小時(shí)起始治療。 若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度 < 92％，則應(yīng)及時(shí)給氧，霧化吸入治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)動(dòng)力。,四.臨床應(yīng)用,第 1 小時(shí)起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可 2 ~ 4 h 重復(fù) 1 次霧化吸入布地奈德 1 mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔 6 ~ 8 h用藥，2 ~ 3 d后逐漸過渡至間隔8 ~ 12 h 用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療

21、至少 3 ~5 d（在門急診）或5 ~ 7 d（在住院部），然后進(jìn)入長(zhǎng)期控制治療。 ICS 是目前首選的哮喘長(zhǎng)期控制藥物，可選用霧化吸入布地奈德0.5 ~ 1 mg/d 作為起始治療劑量。啟動(dòng)起始治療2 ~ 3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，如控制不良應(yīng)考慮升級(jí)治療，起始劑量為 0.5 mg/d 的患兒可將劑量上調(diào)至1 mg/d，而起始劑量為 1 mg/d 的患兒建議加用其他控制藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑進(jìn)行聯(lián)合治療。,四.臨床應(yīng)用,如哮喘已達(dá)到控

22、制建議每3個(gè)月評(píng)估1次。哮喘達(dá)到控制并維持至少3個(gè)月可考慮降級(jí)治療，即每3個(gè)月減少ICS劑量25% ~ 50%至最低維持劑量，對(duì)于大多數(shù)患者是安全可行的，霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25 mg/d。2014版GINA指南認(rèn)為如果過去6～12個(gè)月內(nèi)無癥狀，且無任何危險(xiǎn)因素，可考慮停用控制藥物。,四.臨床應(yīng)用,咳嗽變異性哮喘（CVA） CVA 的本質(zhì)是哮喘，確診后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的抗哮喘治療（ICS、β2RA等藥物）；早期和規(guī)

23、范化使用ICS可降低CVA發(fā)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，但使用ICS的療程尚無定論。臨床可以應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療 < 5 歲 CVA 患兒。按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予布地奈德混懸液 0.5 ~ 1.0 mg/次，每天 1 ~ 2 次。CVA 咳嗽的完全緩解可能需要布地奈德混懸液治療數(shù)周，因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時(shí)間一般不少于6 ~ 8周。一項(xiàng)納入了903例≤ 5歲CVA患兒的開放性、多中心、非干預(yù)性的國(guó)內(nèi)臨床

24、研究結(jié)果顯示：霧化吸入布地奈德混懸液 7周，能顯著改善 CVA 患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好，值得臨床借鑒。,四.臨床應(yīng)用,嬰幼兒喘息 引起嬰幼兒時(shí)期反復(fù)喘息的原因很多，本文所指的是：已排除先天畸形、非感染直接所致者，僅針對(duì)病毒感染觸發(fā)的喘息及反復(fù)喘息者，如毛細(xì)支氣管炎等，< 2歲為好發(fā)年齡。在嬰幼兒時(shí)期的氣道炎癥反應(yīng)中，黏液分泌增加、氣道上皮細(xì)胞水腫引起氣道阻塞、氣道功能受阻是主要原因

25、。 在使用 β 受體興奮劑及 M 受體阻滯劑解除痙攣、舒張支氣管的同時(shí)，吸入 ICS 有助于消除非特異性炎癥，從而達(dá)到改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能的目的。但應(yīng)用 ICS 需遵守適量、有效、足療程及規(guī)范用藥的原則。,四.臨床應(yīng)用,對(duì)于重度喘息患兒，應(yīng)該給予布地奈德混懸液（1 mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每 20 分鐘 1 次，連續(xù) 3 次。同時(shí)給予全身糖皮質(zhì)激素如注射甲基潑尼

26、松龍 1 ~2 mg（/kg·d）或口服潑尼松龍1 ~ 2 mg（/kg·d），連續(xù)1 ~3 d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)為 4 、6 、8 至 12 h。中度喘息患兒急性期時(shí)，同樣給予上述聯(lián)合用藥，2 次/d，連續(xù)2 ~ 3 d。 年齡 < 3歲，但預(yù)測(cè)可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭(zhēng)取長(zhǎng)期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開始，逐漸減量，每1~

27、3個(gè)月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為 0.25 mg/d）。療程個(gè)體化，酌情給予3、6、9或12個(gè)月吸入。,四.臨床應(yīng)用,感染后咳嗽（PIC） PIC 是兒童慢性咳嗽的常見原因之一，尤其多見于 < 5 歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染、咳嗽癥狀超過4周可考慮為PIC。PIC的發(fā)生可能與氣道廣泛性炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關(guān)，導(dǎo)致氣道黏液分泌過多、氣道和（或）咳嗽受體高反應(yīng)性。PIC一般可自行緩解

28、，大多在8周內(nèi)癥狀可緩解；癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用ICS、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為 0.5 ~ 1 mg/次，使用頻次依病情而定，療程可為 2~ 3周。用布地奈德混懸液霧化吸入治療，可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)性。,四.臨床應(yīng)用,肺炎支原體肺炎 多見于年長(zhǎng)兒，咳嗽劇烈，肺部體征少，僅少數(shù)肺部可聞及細(xì)濕啰音及喘鳴音，肺部 X 線病變明顯，部分患

29、兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎支原體感染的同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效。同時(shí)，吸入 ICS 還有助于肺炎支原體病原體的清除。對(duì)處于肺炎支原體肺炎急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X 線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德混懸液 0.5 ~ 1 mg/次，同時(shí)聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d，用 l ~ 3周

30、。對(duì)處于肺炎支原體感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或X線胸片有小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5 ~ 1 mg/d，1 ~ 3個(gè)月后復(fù)查。,四.臨床應(yīng)用,急性喉氣管支氣管炎（croup） 是引起兒童上氣道梗阻最常見的原因，6 個(gè)月~ 6 歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約 2% ~ 15%的患兒需住院治療，約0.5% ~ 1.5%可能需要?dú)夤懿骞苤?/p>

31、療。循證依據(jù)表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對(duì)中重度croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。ICS霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為 1 ~ 2 mg，此后可每 12 小時(shí)霧化吸入 1 mg。也有研究應(yīng)用2 mg/次，每12 小時(shí)一次，最多用4次。,支氣管肺發(fā)育不良（BPD）

32、 是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病。BPD 患兒需要長(zhǎng)期的氧療，并維持血氧飽和度在 89% ~ 94%。一般認(rèn)為，對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，全身糖皮質(zhì)激素和吸入 ICS 可減輕因機(jī)械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD 的發(fā)生。但基于目前的研究結(jié)果，全身激素和吸入 ICS 預(yù)防早產(chǎn)兒 BPD 的臨床療效尚不肯定。但考慮到 ICS 的不良反應(yīng)明顯少于全身激素，因而有必要對(duì) ICS 的有效

33、性和治療方案進(jìn)行深入探討。 盡管 ICS 防治 BPD 的療效不確定，但 2009 年對(duì)德國(guó) 223 家兒科醫(yī)院新生兒病區(qū)進(jìn)行的調(diào)查顯示，其中46%應(yīng)用ICS預(yù)防和治療早產(chǎn)兒BPD，且81%選擇布地奈德混懸液。霧化吸入布地奈德混懸液防治BPD 的劑量與療程不明確，有研究采用霧化吸入布地奈德混懸液 0.5 mg/次，每天2次，共14 d。,四.臨床應(yīng)用,氣管插管術(shù)中和術(shù)后 根據(jù)患兒年齡，分別于插管前 30 min 霧化

34、吸入布地奈德混懸液 1 次，拔管后每 30 min 霧化吸入布地奈德混懸液，0.5 ~ 1 mg/次，4 ~ 6 次/d；依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用ICS 3 ~ 5 d。霧化吸入布地奈德混懸液的療效明顯優(yōu)于吸入地塞米松。在霧化吸入過程中需要密切觀察患兒呼吸道梗阻情況，及時(shí)調(diào)整合適的霧化吸入糖皮質(zhì)激素劑量，次數(shù)及療程，一般情況下無不良反應(yīng)。,四.臨床應(yīng)用,1.2 支氣管舒張劑 霧化吸

35、入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。 a. 速效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）： 常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在5 min內(nèi)起效，療效可維持4 ~ 6 h，是哮喘/喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇治療早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。╟hronic lung diseas

36、e，CLD），可降低呼吸系統(tǒng)阻力，改善BPD癥狀。特布他林起效慢于沙丁胺醇，達(dá)到最大作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，效果較弱。,四.臨床應(yīng)用,b. 短效抗膽堿能藥物（SAMA）： 常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長(zhǎng)久，常作為輔助藥物與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。,四.臨床應(yīng)用,1.3 黏液溶解劑 黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入

37、袪痰藥物有利于痰液排出。鹽酸氨溴索（ambroxol hydrochloride）：目前注射制劑的產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用，但在我國(guó)有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。國(guó)外已有專用于霧化吸入的劑型。α-糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應(yīng)用報(bào)道，但有效性尚須進(jìn)一步證實(shí)。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：國(guó)內(nèi)已有專用吸入劑型，但兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尚須進(jìn)一步驗(yàn)證。,四.臨床應(yīng)用,1.4 抗病毒藥

38、物 毛細(xì)支氣管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒藥物的使用是常用治療措施之一。α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經(jīng)驗(yàn)，但尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進(jìn)一步證實(shí)。利巴韋林：以200 μg/L氣霧濃度（霧化液濃度20 mg/mL）吸入11 h，共用4 d。由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進(jìn)行，故不常規(guī)推薦。其適應(yīng)證是明確的病毒感染。,四.臨床應(yīng)用,1.5 其他 中成藥注射液：霧化吸入使用的臨

39、床經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均不足，療效的可靠性及安全性均有待驗(yàn)證，不常規(guī)推薦。 3%高滲鹽水：國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，3%高滲鹽水能有效縮短急性毛細(xì)支氣管炎患兒住院時(shí)間，有效降低毛細(xì)支氣管炎患兒臨床癥狀評(píng)分的嚴(yán)重度。使用方案為毛細(xì)支氣管炎輕癥患兒每日使用3 ~ 4次，直至出院；重癥患兒可采取連續(xù)8次3%高滲鹽霧化后，改為每日3 ~ 4次，直至出院。如果使用3%高滲鹽水48 ~ 72 h患兒臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應(yīng)停用。支氣管哮

40、喘患兒禁用。,,五. 注意事項(xiàng),霧化吸入治療時(shí)需注意： （1）定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染。 （2）定期更換霧化器，保證有效輸出量。 （3）支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用β-受體激動(dòng)劑，以防嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。 （4）少數(shù)患者霧化吸入后，不僅未出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是藥液低滲、防腐劑誘發(fā)、氣霧溫度過低或?qū)λ幰哼^敏，應(yīng)尋找原因，注意避免。 （5）對(duì)呼吸

41、道刺激性較強(qiáng)的藥物不宜作霧化吸入；油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。 （6）使用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化時(shí)，應(yīng)注意用氧安全，禁止在有氧附近吸煙或燃明火；霧化前半小時(shí)盡量不進(jìn)食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激引起嘔吐。,五. 注意事項(xiàng),（7）如超聲波霧化和噴射式霧化用液體過多，液體量應(yīng)歸入液體總?cè)肓績(jī)?nèi)，特別是患兒，若盲目用量過大有引起肺水腫或水中毒的可能 。 （8）給哮喘患者特別是嬰幼兒面罩氧氣霧化吸入，如若面罩的溢氣孔太

42、少，可致二氧化碳不能溢出，其血中PaCO 2 迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘病情加劇 ，所以霧化吸入時(shí)間不超過5～10min。,六.相關(guān)問題,1. 霧化吸入時(shí)，是口含器好，還是面罩好？ 結(jié)論：5歲以上，口含器好。因?yàn)檫M(jìn)入氣道的藥物更多。臨床應(yīng)用：5歲以上，盡量用口含器吸入，如果應(yīng)用百瑞的壓縮霧化機(jī)的功能：只在吸氣時(shí)噴出汽霧。則療效更好，因?yàn)檫M(jìn)入氣道的藥物更多。5歲以下，不能很好使用口含器的，則只能用面罩。2.

43、吸入藥物肺里沉積是否越多越好？ 藥物沉積在氣道（尤其是小氣道）的藥物肯定是越多越好。留在口咽部及進(jìn)入肺泡的藥量（微粒<2μm）是越少越好。因?yàn)橄切獾啦∽優(yōu)橹鳉獾缆匝装Y。3. 安靜時(shí)吸藥好，還是大哭深吸氣好？ 用面罩吸入者，清醒安靜時(shí)吸藥療效好，睡眠時(shí)次之，哭鬧時(shí)最差。原因見上面。,六.相關(guān)問題,4. 布地奈德吸入劑量為什么不按常規(guī)方法（如公斤體重）計(jì)算？ 因?yàn)橄挠盟幹饕罁?jù)病情嚴(yán)重程

44、度（不管是急性發(fā)作的治療，還是維持治療），而且吸入布地奈德混懸液（普米克令舒）同樣劑量，在肺部（不是肺泡）的沉積量：嬰兒只有1%，兒童為5~6%，成人為10~15%。這里有一換算：在肺部的藥物沉積量：普米克令舒1mg/2mL≈普米克氣霧劑400μg(兒童PMDI的肺部沉積量為15%)。5. 急性發(fā)作時(shí)吸入器的選擇？ 壓縮霧化機(jī)首選，也可用氧氣驅(qū)動(dòng)吸入，氧氣驅(qū)動(dòng)應(yīng)注意2點(diǎn)：一是氧氣濕化瓶中的水要倒掉。二是氧流量應(yīng)達(dá)6~8L/m