結核病講課中山大學兒科學

1、結核病（Tuberculosis),中山大學附屬第一醫(yī)院兒科 張紅宇,【結核病流行概況】 1882年，德國細菌學家 Koch發(fā)現(xiàn)TB菌。 1952年，美國微生物學教授瓦克斯曼(學生沙茨) 因發(fā)明鏈霉素而榮獲諾貝爾獎 。 1993年，WHO宣布全球結核處于緊急狀態(tài)，我國為高發(fā)國家（2002年）。WHO報告（2000年），全球有22億人感染了結核菌，我國有5.

2、5億人。我國全人口結核病死亡率35/10萬，小兒4/10萬，發(fā)達國家＜1/10萬。,與結核病發(fā)病率↑的相關因素過去：貧困、缺醫(yī)少藥、營養(yǎng)不良現(xiàn)在：1．許多國家結核病控制規(guī)劃不完善，無系 統(tǒng)用藥。2．人口增加，流動人口增加，移民，更使 結核病難以控制。3．Tb與HIV雙重感染4. 多藥耐藥性結核菌株（MDR-TB)的產生,【病因與發(fā)病機理】一、病原體：結核桿菌 含蛋白質能使機 體致敏，產生結核菌素反應

3、。二、傳染途徑：①呼吸道 ②消化道,三、機體的反應性：結核病的變態(tài)反應與免疫 產生Ab樣 產生多種 巨噬C 上皮樣細胞 病灶TB菌 受體 L.F. 吞殺TB菌 結核結節(jié) 局限 細胞 免疫 機變 結素試驗陽性機 T淋巴C 4～8w以后 體態(tài) 原發(fā)病灶滲出或干酪變

4、體 致敏 再次接觸 遲反 皰疹性結膜炎 增生 TB菌或結素 發(fā)應 皮膚結節(jié)性紅斑 Ⅳ型 一過性多發(fā)關節(jié)炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* 變態(tài)反應和免疫的關系變態(tài)反應 免疫反應(細胞免疫兩種表現(xiàn))病灶中TB菌不多,毒力不大→激活巨噬C、殺盡TB菌→不發(fā)病（適度變態(tài)反應，機體抵抗力最強）。病

5、灶中TB菌多、毒力大、變態(tài)反應強烈→干酪壞死→TB播散變態(tài)反應減弱（細胞免疫缺陷）→發(fā)病多、病情重、死亡率↑,,,,,【診斷】早期診斷最重要一、病史1、結核中毒癥狀：長期午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦。2、結核接觸史：親人、鄰居等有否開放性TB。3、卡介苗接種史：有否接種、次數(shù)、檢查兩上臂有無卡介苗瘢痕。4、發(fā)病前有無急性傳染病史、麻疹、百日咳。5、既往有無結核過敏表現(xiàn)。,二、結核菌素試驗（重點） 是判斷結核感染的

6、重要依據(jù)常用結素：結核菌純蛋白衍生物（PPD） PPD皮內注射法一般用 0.1ml=5u為標準 注入前臂掌側中、下1/3交界處皮內，成直徑6～10mm 小丘。,48～72hr觀察結果，判斷標準： . 硬結直徑（m.m) 結果 說明 . ＜5 “-” 陰性 按平均直 5～9

7、 “+” 弱陽性 徑記錄 10～19 “┿┿” 中陽性 例如 ≥20 “┿┿┿” 強陽性 （10+8）/2=9mm硬結、水皰、壞死 “┿┿┿┿” .流行病學調查用0.1ml=2u，硬結≥6mm為陽性PPD優(yōu)點：不易產生假陽性。,* 結素試驗臨床意義：陽性反應：（1）曾種過卡介苗，人工免疫所致。（2）年長

8、兒無癥狀，一般陽性，示受過結核菌感染，不一定有活動病灶。（3）＜3歲，尤其＜1歲，未種卡介苗，陽性多示 新的TB病灶，年齡愈小，活動性TB可能愈大。（4）強陽性者，示體內有活動性結核病。（5）由“-”轉“+”，或反應強度由＜10mm增加到＞10mm，增幅＞6mm，示有新感染，活動病灶,★接種卡介苗后反應陽性與自然感染區(qū)別： 自然感染 接種卡介苗反應情況 較強 較弱硬

9、結直徑 多在10～15mm以上 多5～9mm.少≥15mm 若≥15mm，考慮Tb感染硬結質地 較硬 較軟 顏色 深紅 淺紅 邊緣 清楚 不整,,,自然感染 接種卡介苗每次反應 時間較長，硬結 時間短，2～3天 7～10天以上

10、才 硬結消失 消退可留下色素 或脫皮反應時間 持續(xù)達10～20年， 3～5年內逐漸 甚至終身。 消失 短時間內無減弱 反應明顯逐年 傾向 減弱,,,陰性反應：⑴ 未曾感染過結核⑵ 結核變態(tài)反應前期（初染4～8周內）；⑶ 機體免疫功能低下或受抑制，出

11、現(xiàn)假陰性， 見于：① 粟粒性肺TB、TBM（晚期）、干酪性肺炎② 急性傳染病如麻疹、百日咳、水痘、風疹 等。,③陰性反應：體質極度衰弱者：如重度營養(yǎng)不良。嚴重脫水，重度水腫等。④用皮質激素或免疫抑制劑等藥物治療時。⑤ 原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。⑷ 操作技術誤差（劑量不足、注入皮下、不新鮮配制）或結素失效。,三、實驗室檢查（一）尋找TB菌：痰、胃液、CSF、漿膜腔液（二）免疫學診斷及分子生物學診斷

12、 ELISA、ELIEP、DNA探針、PCR（三）血沉、活動期SR↑四、X線檢查，胸部正、側位片，或CT五、纖維支氣管鏡檢查六、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查。,【治療】一、一般治療 1、選用含蛋白質及VitA、C豐富的食物。 2、注意休息，臥床、全休、停學。 3、注意居室空氣新鮮、流通、陽光充足。 4、避免接觸各種傳染?。郝檎?、百日咳 5、避免繼續(xù)與開放型肺結核病人接觸。 6、原發(fā)型肺結核可門診

13、治療。,二、抗結核藥物治療目的：①殺滅病灶中的結核菌 ； ②防止血行播散。*治療原則：①早期 ②適量 ③聯(lián)用 ④規(guī)律 ⑤全程 ⑥分段,*常用藥物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。㈠殺菌藥 1、全效殺菌藥：INH、RFP（殺滅細胞內外）⑴異煙肼：首選、必選 劑量每日10～20mg/kg（< 400mg/d），頓服副作用：①多發(fā)性神經(jīng)根炎，劑量達

14、 20mg/kg· d 加服Vit B6 ②肝功能損害⑵ 利福平 劑量每日10～15mg/kg （<450mg/d） 頓服 副作用：肝功能損害,,,2、半效殺菌藥：⑴ 鏈霉素（殺滅細胞外）：劑量每日15～20mg/kg（<0.75g/d）， 分兩次肌注， 療程2～3個月副作用：損害聽神經(jīng)、腎衰忌用⑵ 吡嗪酰胺（殺滅細胞內）：劑量每日20～30mg/

15、kg （<0.75g/d） 副作用：肝功能損害㈡抑菌藥：EMB（乙胺丁醇）、ETH（乙硫 異煙肼）。,針對耐菌藥的新型藥1、老藥的復合劑：Rifamate(含INH150mg和 RFP300mg) Rifater（含INH、RFP和PZA）2、老藥的衍生物：利福噴?。≧ifapentine)3、新的化學藥物：力排肺疾（Dipasie),三、化療方案（一）標準療法：每日用INH、RFP和/或

16、EMB共 9～12 個月，適用：原發(fā)型肺TB（二）兩階段療法：適用活動性原發(fā)型肺TB 急性粟粒TB、TBM。 1、強化階段 聯(lián)用3～4種殺菌藥，每日用藥，頓服，一般3～4個月，短程2個月,2、鞏固階段 聯(lián)用2種抗結核藥，長程12～18個月，短程4個月（三）、短程療法：6個月方案。舉例：2HRZ/4H3R3,【預防】一、控制傳染源二

17、、普及卡介苗接種，新生兒、7歲、12歲。 禁忌癥：①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病者；②急性傳染病恢復期1個月內；③注射局部濕疹或全身性皮膚病患者；④結素試驗陽性。,三、預防性化療、對象：1、與開放性肺TB病人密切接觸者；2、＜3歲、未種BCG，PPD試驗陽性者；3、未種BCG、PPD由（-）→（+）4、PPD陽性伴結核中毒癥狀者,5、結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者；6、結素試驗陽性，因其他病需長期用激