兒科學(xué)10小兒結(jié)核病

1、小兒結(jié)核病 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛(ài)暉,小兒結(jié)核病,由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，以肺TB為常見(jiàn)。 小兒以I型（原發(fā)型肺TB）及結(jié)腦（屬Ⅱ型）多見(jiàn)，學(xué)齡兒可見(jiàn)Ⅲ、Ⅴ型。 分型：Ⅰ型---原發(fā)型 Ⅱ型---血行播散型 Ⅲ型---浸潤(rùn)型

2、 Ⅳ型---慢性纖維空洞型 Ⅴ型---結(jié)核性胸膜炎,小兒結(jié)核病,由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，以肺TB為常見(jiàn)。 分型：Ⅰ型---原發(fā)型 Ⅱ型---血行播散型 Ⅲ型---浸潤(rùn)型 Ⅳ型---慢性纖維空洞型 Ⅴ型---結(jié)核性胸膜炎 小兒以 I型（原發(fā)型肺TB）

3、 Ⅱ型（結(jié)腦） 多見(jiàn),,,,小兒結(jié)核病病因及發(fā)病機(jī)制,呼吸道（主要） st 免疫力結(jié)核桿菌 消化道 機(jī)體（細(xì)胞免疫） 皮膚、胎盤 變態(tài)反應(yīng)（結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn)）,,,,,,,,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),

4、輕者——無(wú)癥狀 或有結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、食欲不振、疲乏、盜汗等） 可有X線表現(xiàn)： 1、原發(fā)綜合征——肺原發(fā)病灶、淋巴管炎（肺門淋巴結(jié)）、局部淋巴結(jié)炎“啞鈴雙極影”。 2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核——胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主。,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀（長(zhǎng)期低熱、盜汗、納 重者癥狀 差、乏力、輕咳、消瘦） 胸內(nèi)淋巴結(jié)壓迫癥

5、狀 a、百日咳樣痙咳（壓迫氣管分叉所致） b、 喘鳴（壓迫支氣管致其部分阻塞）體征：周圍淋巴結(jié)腫大 肺體征可不明顯 也可有：叩濁，呼吸音減低，少量濕啰音 肝腫大（嬰兒）,,,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)： 眼皰疹性結(jié)膜炎 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),一、

6、早期（前驅(qū)期） ：約1～2周 1、性格改變（主要） ： 少言、懶動(dòng)、易倦、哭、易怒 2、發(fā)熱、納差、頭痛（嬰兒表現(xiàn)為皺額、 凝視、嗜睡）、嘔吐、便秘（腹瀉）,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),二、中期（腦膜刺激期） ——1~2周 1、顱壓增高：頭痛劇烈，噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥 2、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征（+） 前囟膨隆及顱縫裂開(kāi)（幼嬰特點(diǎn)）

7、 3、顱神經(jīng)障礙：面神經(jīng)癱瘓（最常見(jiàn)）（Ⅶ） 動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓（Ⅲ、Ⅵ） 視神經(jīng)炎（Ⅱ）視乳頭水腫， 脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié) 4、肢 體 癱 瘓：（部分患兒可出現(xiàn)）,小兒結(jié)核病臨床表現(xiàn),三、晚期（昏迷期）：1～3周 中期表現(xiàn)加重 頻繁驚厥 意識(shí)朦朧、半昏迷 昏

8、迷 極度消瘦 舟狀腹 水、電解質(zhì)紊亂 顱壓急劇增高 腦疝 死亡 不典型者：急發(fā)、驚厥（首發(fā)癥狀）、早期出現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)及腦血管損害等。,,,,,小兒結(jié)核病輔助檢查,陽(yáng)性反應(yīng)（+）多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶， 年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核可能性越大. 陰性反應(yīng) （-）可出現(xiàn)在： a、

9、未感染 b、TB變態(tài)反應(yīng)前期（初染后4～8周內(nèi)） c、機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制（嚴(yán)重TB，傳染病， 免疫抑制劑應(yīng)用，重度營(yíng)養(yǎng)不良等） d、技術(shù)誤差，結(jié)素效價(jià)不足,1、結(jié)核菌素試驗(yàn) 小兒受TB感染后4～8周，可呈陽(yáng)性反應(yīng)（+）臨床意義： <3歲，尤其是<1歲，,小兒結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查,2、結(jié)核菌——(痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液) 可

10、確診。 3、腦脊液檢查——懷疑結(jié)腦時(shí)需做 常規(guī)檢查——壓力↑，外觀呈毛玻璃樣， WBC（50~500/mm3），L為主， 糖、Cl同時(shí)減少，蛋白↑ 其他檢查——PCR（聚合酶鏈反應(yīng)） 抗結(jié)核抗體測(cè)定等 結(jié)核菌抗原檢測(cè) 腺苷脫氨酶（ADA）活性測(cè)定,小兒結(jié)核病實(shí)驗(yàn)

11、室檢查,4、免疫學(xué)及生物學(xué)基因檢查： 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù) DNA探針 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 5、血沉：增快，是結(jié)核活動(dòng)依據(jù)之一,小兒結(jié)核病儀器檢查,1、X線檢查—— 原發(fā)型肺TB：原發(fā)綜合征（啞鈴狀陰影）、支氣管 淋巴結(jié)結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎：80%胸片有病變（其中90%為活動(dòng)

12、 性，48%呈粟粒型肺TB ） 2、CT——結(jié)腦時(shí)：腦池密度增高，模糊，鈣化； 腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)改變等 3、纖維支氣管鏡檢——有助于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核診斷。,小兒結(jié)核病診斷,TB活動(dòng)特征： 1、OT≥20mm 2、<3歲未接種卡介苗者（尤其是<1y），OT（+） 3、發(fā)熱，其他結(jié)核中毒癥狀 4、排出物中找到結(jié)核菌 5、X線：活動(dòng)性

13、原發(fā)型肺結(jié)核改變 6、ASR↑，無(wú)其他原因解釋 7、纖支鏡查有明顯支氣管結(jié)核病變,小兒結(jié)核病鑒別診斷,原發(fā)型肺TB 應(yīng)與：上感、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、 傷寒等鑒別------在X線查前 縱隔腫瘤等鑒別--在X線查后結(jié)核性腦膜炎 未出現(xiàn)腦膜刺激征前 應(yīng)與：上感、肺炎、消化不良、蛔蟲(chóng)癥、 傷寒、手足搐搦

14、鑒別 出現(xiàn)腦膜刺激征之后 應(yīng)與：中樞NS疾?。夯X、病腦、 隱球菌性腦膜炎鑒別,小兒結(jié)核病化療方案,原則：早期 聯(lián)合 適量 規(guī)律 全程 分段 個(gè)體化,小兒結(jié)核病治療,A、無(wú)癥狀

15、或癥狀不多者—— INH為主，殺滅TB， 防血行播散 標(biāo)準(zhǔn)療法 配合RFP（利福平）或EMB（乙胺 丁醇）Qd 療程9～12個(gè)月B、活動(dòng)期—— 強(qiáng)化治療階段：INH、RFP、PZA（吡 嗪酰胺）或SM（鏈霉素)2～3個(gè)月后 鞏固維持治療：INH ( 12～18個(gè)月)

16、 RFP或EMB ( 6～12個(gè)月),,,小兒結(jié)核病治療,短程療法 為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展 如：2HRZ/4HR 　　　　　　INH 　PAZ 　　INH　　　　　　　即 　　2 H R Z 　/ 4 H　 R　　　　?。玻汀　ＦP　?。矗汀　ＦP,,,,,,,,,重點(diǎn)：　抗結(jié)核　　　　降顱內(nèi)壓A、一般治療

17、——休息、更換體位、 防墜積性肺炎、褥瘡、保持清潔B、抗結(jié)核治療——聯(lián)合使用易透過(guò)血腦屏障的抗癆藥 強(qiáng)化治療階段：INH、RFR、PZA及SM：3～4M INH 15～25mg/kg/天 鞏固治療階段：INH、RFR、或EMB： INH1～2年、RFP9～12個(gè)月 抗癆療程>1

18、2個(gè)月或待腦脊液正常后繼用6個(gè)月,,,C、降顱內(nèi)壓——　　?。?、脫水劑——２０％甘露醇　　　ｂ、利尿劑——　　　ｃ、側(cè)腦窒穿刺引流——　　　ｄ、腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥—— 　注意：鏈霉素不宜作鞘內(nèi)注射，可引起軟腦膜粘連　　?。?、腦外科治療——　Ｄ、激素——抑制炎性滲出從而降低顱壓，減輕中毒癥　　　狀、及腦膜刺激征，減少粘連，有利于腦脊液循環(huán),,Ｅ、對(duì)癥治療—— 　a、止驚 　b